(精選)撫養權起訴書
在不斷進步的時代，用到起訴書的事務越來越多，起訴書是指檢察機關對刑事被告人提起公訴，請求法院對刑事被告人進行實體審判的法律文書。你知道起訴書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編精心整理的撫養權起訴書，歡迎閱讀與收藏。
撫養權起訴書1
原告：_________________甲，男，漢族， 年 月 日出生，廈門進出口有限責任公司股東，住址：_________________福建省廈門市 區路號 室，聯系電話：_________________1。
被告：_________________乙，女，漢族， 年 月 日出生，住址：_________________福建省廈門市 區路號 室，聯系電話：_________________1。
第三人：_________________丙，女，漢族， 年 月 日出生，住址：_________________福建省廈門市 區路號 室，聯系電話：_________________1。
案由：_________________股權確權糾紛
訴訟請求：_________________
1、請求判令確認廈門進出口有限責任公司_______________的股東資格;
2、請求判令由被告承擔本案的'全部訴訟費。
事實和理由：_________________
20__年1月原告與第三人丙結婚，于20__年2月原告與第三人共同實際出資100萬元注冊了廈門進出口有限責任公司。依法應當由原告與第三人丙兩人擔任股東，但由于 些原因，原告無法擔任股東，便由第三人的母親(也就是被告)擔任掛名股東，注冊成立了廈門進出口有限責任公司。現由于甲與丙夫妻感情破裂要離婚，請求法院確認廈門進出口有限責任公司全部股權為原告與第三人夫妻共同共有，并承認原告的股東身份。
為維護原告的合法權益，原告現依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之規定，向貴院提起訴訟，請求依法判允。
此致
廈門市 區人民法院
具狀人：______________
__________年__________月__________日
撫養權起訴書2
原告：___________，女，______年_____月_____日生，漢族，北京市人，住北京市朝陽區__________路__________號__________小區_____單元_____號。
被告：__________，男，______年_____月_____日生，漢族，北京市，__________公司職工，住北京市海淀區__________路__________號__________小區_____單元_____號。
訴訟請求：
1、判令原被告婚生女兒周小由原告撫養；
2、被告每月支付小孩撫養費____元。
事實與理由：
20xx年6月5日，原、被告因感情不和，經北京市朝陽區人民法院判決離婚。婚生女兒周小由被告撫養。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發育，周小亦感覺到不便與被告共同生活。而被告一直忙于自己事業的發展，無暇顧及小孩的'生活與學習不說，甚至有酗酒惡習，每每回到家便對女兒進行打罵，對小孩的健康成長非常不利。
為使小孩有一個健康、穩定的生活環境，特請求變更小孩由原告撫養，被告每月支付小孩______年______元生活費。變更撫養權后，原告能夠保證被告的正常探望。
此致
__________市__________區人民法院
具狀人：______________
________年_____月_____日
撫養權起訴書3
原告周某某，女， 19XX年X月X日出生，漢族，無業， 居住地：江xx新浦區某某花園
被告楊某，男，19XX年XX月XX日出生，漢族，公司職員住所地：上海市xx路XX號上海某某某有限公司
訴訟請求：
1、請求法院判令原、被告的女兒由被告撫養;
2、被告支付給原告女兒的撫養費1500元;
事實和理由：
原告周某某與被告楊某經他人介紹認識，在19XX年X月登記結婚，在20xx年X月生育一女兒。后因感情不和，原、被告雙方于20xx年X月達成離婚協議書，并辦理了離婚手續。離婚協議書中約定女兒由原告撫養，被告每月支付撫養費500元。自從離婚后這一段時間以來，原告真真切切地發現到由原告撫養女兒、與女兒共同生活，對女兒的身心健康成長確有不利影響。
其理由陳述如下：
一、原告自從離婚后就離開了住所地上海，經營小本生意，而生意不景氣，利潤微薄，僅僅夠維持生計，有時還需要四處奔波，對照顧女兒的生活、關心女兒的學習，明顯感覺到力不從心，嚴重地影響了女兒的身心健康成長。
二、被告一直在上海某某某有限公司上班，有一技之長，有固定的工作，有穩定的經濟收入，生活、工作有規律，被告對照顧女兒的生活、關心女兒的學習，既有時間和精力的保障，又有殷實的.經濟保障，很明顯，由被告撫養女兒，確實有利于女兒的身心健康成長。
三、女兒自從出生以來，一直在上海生活了整整八年之久，對上海本地的自然環境、人文環境等各方面的生活環境都已經很習慣，能夠享受到上海大都市的優質教育資源以及其他良好的社會公共資源，這些無疑對女兒的身心健康成長也是很有利的，恰恰相反，目前，女兒隨原告到處漂泊在外地，女兒感覺到很不適應、很不習慣，常常思念著在上海生活的美好時光，也一直愿意回到她爸爸的身邊、與她爸爸共同生活。
另外， 自從離婚后，被告違反了離婚協議的約定沒有支付撫養費。 綜上所述，原告認為，從有利于女兒的身心健康成長的長遠考慮，根據相關的司法解釋的規定，訴至貴院，懇請貴院判決女兒由被告撫養。
此致
上xxx民法院
起 訴 人：
年 月 日
撫養權起訴書4
原告：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
訴訟請求：_________________
1.判令原被告婚生女兒_______________由原告撫養;
2.被告每月支付小孩撫養費20__元。
事實與理由：_________________
20__________年6月_____日，原、被告因感情不和，經_____________人民法院判決離婚。婚生女兒_______________由被告撫養。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發育，_______________亦感覺到不便與被告共同生活。而被告一直忙于自己事業的發展，無暇顧及小孩的生活與學習不說，甚至有酗酒惡習，每每回到家便對女兒進行打罵，對小孩的健康成長非常不利。
為使小孩有一個健康、穩定的'生活環境，特請求變更小孩由原告撫養，被告每月支付小孩20__元生活費。變更撫養權后，原告能夠保證被告的正常探望。
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
撫養權起訴書5
原告：_________________李_____，女，_____年_____月_____日出生，漢族，某市人，公司職員。
住所地：_________________北京市西城區某樓聯系電話：_________________
被告：_________________史_____，男，_____年_____月_____日出生，漢族，某市人，北京市某區某地
住所地：_________________北京市某區某室聯系電話：_________________
訴訟請求：_________________
1.請求法院判令原被告的子女史某由原告撫養。
2.被告每月支付原告子女撫養費1000元整。
2.本案的訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：_________________
原被告未婚生育一子。后因感情不和，原被告分居兩地。約定兒子由父親史某撫養，母親李某在不影響兒子正常學習和生活的前提下，可隨時探望。并約定：_________________兒子在寒暑假期間，由母親接走撫養。若此條款不能履行，則兒子的'撫養權可變更為由女方撫養。
兩人分開后，被告將孩子送到農村老家，托給孩子的爺爺奶奶來撫養。此后，原告每次探望兒子都遭到無理拒絕。07年暑假原告去接孩子，孩子爺爺竟然將孩子藏了起來。拒絕讓原告接走撫養。原告從兩人分開至今僅見到過孩子一次。
綜上所述，原告認為，被告把兒子放在農村老家，并拒絕讓原告探望和撫養的行為嚴重違反了協議的約定。該行為不利于兒子的學習與成長，并嚴重損害了原告對兒子的撫養權和探望權。原告作為母親思兒心切，經常以淚洗面。為了維護原告的合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條的規定，訴至貴院，望貴院判決兒子由原告撫養。
此致
北京市某區人民法院
起訴人：_________________
_____________年_____月_____日
撫養權起訴書6
原告：______，女，____族，____________年______月______日生，住__________________________________________號，身份證號碼__________________________________________，聯系電話：_________________________________.
被告：______，男，____族，____________年______月______日生，住__________________________________________號，身份證號碼__________________________________________，聯系電話：_________________________________.
訴訟請求：
1、請求判決原告與被告離婚;
2、請求將雙方婚生女_______判歸原告撫養，被告每月支付撫養費人民幣____________元整，直至女兒能獨立生活為止;
3、請求本著照顧女方及無過錯方的原則對共計價值____________元夫妻共同財產依法進行分割;
4、請求判決被告給予原告精神損害賠償____________元;
5、本案訴訟費由被告承擔。
事實和理由：
原告與被告于____________年初認識并確立戀愛關系，____________年______月______日在______民政局登記結婚，結婚證號為“___________________________”，隨后雙方在父母及親友的操辦下按民間習俗舉行了婚禮，并于____________年______月______日生育了女兒___________.目前雙方的共同財產包括房子、車子及共同存款共計____________元，無共同債務。
原告與被告結婚以來，由于被告不關心原告甚至毆打原告，導致夫妻關系惡化。原告認為雙方夫妻感情已經破裂，請求人民法院判決準予離婚。
一、夫妻感情已經破裂，符合我國《民法典》規定的離婚條件
1、被告的家庭暴力行為深深傷害了原告，原告已經失去了和被告共同生活的信心
____________年______月______日，被告在面對原告關于第三者的質問時，竟然對原告實施家庭暴力，對原告進行毆打，致原告右耳鼓膜穿孔。受傷后，原告在大理醫學院附屬醫院做了鼓膜修補手術(有醫院的病歷證明)，之后留下嚴重的后遺癥，至今經常會耳內疼痛、聽力下降、心慌，以及由此引發的頭痛，給原告的生活帶來很大的痛苦，心理上也有很大的創傷。
____________年______月，這次事件發生后不到一個月，被告又動手打過原告一次。婚后幾年間，被告經常找各種借口與原告吵鬧，有時甚至會深夜兩三點將原告從熟睡中拉起來吵鬧。幾年來，原告一直在提心吊膽中度過，原告已經失去了和被告共同生活的信心。
2、原被告經常因為家庭瑣事發生爭吵，夫妻感情已經破裂
(1)____________年初原告懷孕之后，因妊娠反應大，身體無法適應，被告讓原告辭了工作，在家料理家務。孩子出生前一個月，被告不顧原告的.反對，對其置之不理，讓原告獨自生活，這期間是原告的母親來陪伴和照顧原告一直至今。
(2)在孩子出生后不到一個月時，原告因膽結石病情嚴重住院一周，醫生建議立即手術，因考慮要給孩子喂奶并且孩子小需要原告照看，雙方商量等孩子三、四歲時再做手術。之后原告經常在深夜發病，發作時疼痛劇烈，嚴重時無法站立，需要有人陪護才能去醫院就診。原告因此曾多次向被告說明，不能讓原告一個人留在家中，要是病發時沒人陪我去醫院，可被告根本不理會。這兩年間，原告發病多次，需要被告陪同前往醫院時，被告總是罵罵咧咧，原告只好一個人去醫院就診。
(3)原告聽從被告的安排，近兩年一直在家帶孩子，做家務，沒有工作和收入，被告因此經常罵原告吃他的用他的。我們為此經常吵架，孩子出生幾月后至今，原告已經找過好幾份工作，但被告卻百般阻攔。在今年七月份被告強行將我留在大理后，原告便在大理找了一份工作做，可被告卻回來和我大吵大鬧，并提出要和我離婚，理由是被告去上班就不能很好的照顧孩子。
(4)結婚以后，原告提議隔兩年回娘家過次春節，眾所周知，這是探望父母的傳統節日，可結婚以來被告從未陪我回老家過過春節和中秋節，我們因諸類情況也引發多次吵架。
二、請求人民法院判決被告給予原告精神損害賠償并本著照顧女方及無過錯方的原則對夫妻共同財產依法進行分割;(共同財產清單附后)
鑒于被告對原告實行家庭暴力，屬于過錯方，原告請求人民法院依據《中華人民共和國民法典》照顧無過錯方及照顧女方的原則對共同財產進行分割;此外，原告請求人民法院判決被告給予原告精神損害賠償。
三、請求將雙方婚生女_________判歸原告撫養，被告每月支付撫養費人民幣____________元整，直至女兒能獨立生活為止;
由于原告具備以下有利于子女健康成長的有利條件，懇請人民法院根據最高人民法院《關于人民法院審理離婚案件處理子女撫養問題的若干具體意見》第一條之規定，將婚生女李___判歸原告撫養，理由如下：
1、婚生子_________還未滿兩周歲;
2、孩子出生至今一直由原告及母親照看，熟悉她的生活習慣;
3、原告是大專學歷，被告是小學學歷，原告對孩子有更好的撫養和教育能力;
4、被告的工作性質經常出差且經常應酬，沒有時間照顧孩子，而原告的工作則固定在一個城市，有時間照顧孩子;
5、被告有吸煙、喝酒、賭博的習慣，并且煙癮及大，每天自己一人要抽兩至三包煙，對孩子的成長極其不利
關于孩子的撫撫育費，根據最高人民法院《關于人民法院審理離婚案件處理子女撫養問題的若干具體意見》第7條的規定，由被告按每月固定收入的___%承擔，即每月____________元。
綜上所述，由于被告的所作所為，致使夫妻感情徹底破裂，雙方恩已斷、情已絕，已無和好可能。原告無奈，只有起訴到人民法院，請求人民法院查明事實，主持公道，判如訴請。
此呈
______________人民法院
起訴人：__________
____________年______月______日
附：1、共同財產清單一份;
2、起訴狀二份。
撫養權起訴書7
原告：______________，女，___年10月2日生，漢族，_______________市人，住__________市__________區__________路__________號__________小區_____單元_____號。
法定代理人(系原告生母)王__________，女，___年_____月_____日生，漢族，__________市人，住址同上。
被告(系原告生父)李__________，男，___年_____月_____日生，漢族，__________市，__________公司職工，住__________市__________區__________小區_____單元_____號。
訴訟請求：_________________
1、判令原被告婚生女兒李___由原告撫養。
2、責令被告從起訴之日起每月支付小孩撫養費20xx元。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日，被告與原告之母因夫妻感情不和經__________市__________區人民法院判決離婚，小孩李某由被告撫養。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發育，小孩亦感受到不便與被告共同生活。被告一直忙于自已事業的'發展，不但無暇照顧小孩的生活和學習，而且酗酒惡習，每每回家便對女兒打罵，對小孩的健康成長非常不利。
為了使小孩有一個健康、穩定的生活環境，特請求變更小孩由原原告撫養，被告每月支付小孩20xx元生活費。變更后，原告能保證被告的正常探視。
此致
敬禮！
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
撫養權起訴書8
原告：______________，女，19__________年_____月_____日生，漢族，__________市人，住__________市__________區__________路__________號__________小區_____單元_____號。
被告：______________，男，19__________年_____月_____日生，漢族，__________市，__________公司職工，住__________市__________區__________路__________號__________小區_____單元_____號。
訴訟請求：_________________
1、判令原被告婚生女兒_______________由原告撫養；
2、被告每月支付小孩撫養費20xx年元。
事實與理由：__________年______月_____日，原、被告因感情不和，經_____________人民法院判決離婚。婚生女兒_______________由被告撫養。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發育，_______________亦感覺到不便與被告共同生活。而被告一直忙于自己事業的發展，無暇顧及小孩的生活與學習不說，甚至有酗酒惡習，每每回到家便對女兒進行打罵，對小孩的健康成長非常不利。
為使小孩有一個健康、穩定的.生活環境，特請求變更小孩由原告撫養，被告每月支付小孩20xx年元生活費。變更撫養權后，原告能夠保證被告的正常探望。
此致
_____________人民法院
起訴人：______________
__________年_____月_____日
撫養權起訴書9
甲方（男方）： 姓名 性別 出生年月日 民族 戶籍地： 身份證號：
乙方（女方）： 姓名 性別 出生年月日 民族 戶籍地： 身份證號：
甲乙雙方在自愿、平等的基礎上，雙方意見達成一致，現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜意見達成協議，達成如下協議：
一、被撫養人姓名，性別，現年多少歲，原由女方某某撫養。現經雙方協商同意孩子從什么時候開始跟隨男方某某一起生活，男方負責該孩子的日常生活、教育等方面的監護，其撫養權歸男方某某所有。
二、女方某某不用負擔孩子的任何費用。
三、關于探視權的`規定:
1、女方對孩子某某可以探望的，有探望權。
2、探望時間和次數：女方什么時候可以探望孩子，可以探望幾次等都寫明。
四、女方還需協助男方辦理的戶口遷移的相關手續。
五、如果有什么特殊情況，一切都要在以有利于孩子健康成長的基礎上，協商解決。
六、協議分兩份，甲乙雙方各拿一份，都具有法律效力。
七、協議從雙方簽字開始生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
撫養權起訴書10
原告：×××，女，1995年10月2日生，漢族，×××市人，住××市××區××路××號××小區×單元×號。
法定代理人(系原告生母)：王××，女，1969年×月×日生，漢族，××市人，住址同上。
被告(系原告生父)：李××，男，1963年×月×日生，漢族，××市，××公司職工，住××市××區××小區×單元×號。
訴訟請求：
1、判令原被告婚生女兒李某由原告撫養。
2、責令被告從起訴之日起每月支付小孩撫養費20xx元。
事實與理由：
20xx年×月×日，被告與原告之母因夫妻感情不和經××市××區人民法院判決離婚，小孩李某由被告撫養。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發育，小孩亦感受到不便與被告共同生活。被告一直忙于自已事業的'發展，不但無暇照顧小孩的生活和學習，而且酗酒惡習，每每回家便對女兒打罵，對小孩的健康成長非常不利。
為了使小孩有一個健康、穩定的生活環境，特請求變更小孩由原原告撫養，被告每月支付小孩20xx元生活費。變更后，原告能保證被告的正常探視。
此致
××市人民法院
具狀人：×××
代理人：×××
撫養權起訴書11
原告：_________________基本情況
被告：_________________基本情況
訴訟請求：_________________
1、判令原被告婚生女兒_______________由原告撫養；
2、被告每月支付小孩撫養費20xx年元。
事實與理由：_________________
20__________年6月_____日，原、被告因感情不和，經_____________人民法院判決離婚。婚生女兒_______________由被告撫養。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發育，_______________亦感覺到不便與被告共同生活。而被告一直忙于自己事業的發展，無暇顧及小孩的生活與學習不說，每每回到家便對女兒進行打罵，對小孩的`健康成長非常不利。
為使小孩有一個健康、穩定的生活環境，特請求變更小孩由原告撫養，被告每月支付小孩20xx年元生活費。變更撫養權后，原告能夠保證被告的正常探望。
此致
_____________人民法院
具狀人：______________
__________年_____月_____日
撫養權起訴書12
原告： xxxxxx
法定代理人： xxxxxxxxx
被告： xxxxxxxxx
訴訟請求
1，請求法院依法判令被告拖欠的撫養費 元，并一次性支剩余 年的撫養費，共計 元。
2，備案訴訟費用由被告承擔。
事實和理由
被告和 于 年 月 日結婚，原告在xxx年xx月xx日出生，被告和 因感情不和于 年 月 日離婚，離婚協議中約定，原告由 扶養，被告每個月向 支付原告的撫養費360元，在遇到重大花費時由被告和 各承擔一半，履行自己的撫養義務。在離婚后被告多次拖欠因該支付的撫養費，現自 年 月起已累計拖欠 元，為了原告的健康成長，讓被告履行一個做父親的法律責任，現依據《中華人民共和國婚姻法》第三十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之向法院起訴，請求法院判令被告支付拖欠的撫養費 元，同時鑒于被告在此之前的.拖欠行為，為了保障原告日后的生活，請求法院依法判令被告將原告在18周歲之前每月的固定撫養費(不包括重大花費部分) 元一次性支付，同時由被告承擔本案的訴訟費用。
xx市人民法院
具狀人： 年 月 日
撫養權起訴書13
原告：_______，男，_______年_______月_______日出生，民族：_______，住址：_______電話：_______
代理人：_______
被告：_______，女，_______年_______月_______日出生，民族：_______，住址：_______電話：_______
案由：_______變更撫養關系糾紛
訴訟請求
1、判令婚生兒子_______由原告撫養，被告支付撫養費_______元/月；
2、本案訴訟費等一切費用由被告承擔。
事實與理由
綜上所述，由被告繼續撫養_______將嚴重損害其身心健康，為了使自己的兒子有較好的.生活環境和得到良好的教育，原告現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條之規定，特向貴院提起訴訟，請求依法裁判。
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
撫養權起訴書14
甲方：__________姓名：__________性別：__________出生時間：__________民族：__________職業：__________戶口所在地：__________經常居住地：__________身份證號碼：__________聯系電話：__________
乙方：__________姓名：__________性別：__________出生時間：__________民族：__________職業：__________戶口所在地：__________經常居住地：__________身份證號碼：__________聯系電話：__________
甲、乙雙方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，現年__________歲，讀小學（或中學）__________年級。__________年__________月__________日，經__________法院審理查明，甲、乙雙方因感情破裂而被判決離婚（或某年某月某日，因感情破裂而協議離婚），子/女隨乙方生活，甲方每月給撫養費__________元至子/女獨立生活為止。由于乙方情況發生變化(請說明原因)，雙方同意變更監護方式。
為了進一步明確子女的監護權，明確各方的權利義務，減少不必要的糾紛和訴訟，雙方同意簽訂本協議，以資共同遵守：
一、監護權
子/女從本協議生效時開始，隨甲方生活，由甲方行使子女監護權。
二、撫養費
乙方每月給子女生活費__________(建議__________元)，每季給______次。第一次付款日為本月的_________日，以后每隔______個月的_________日為付款日。乙方給付的'生活費應隨本地物價變化而調整。具體調整多少，由雙方協商解決。
子女的教育費、醫療費等大宗費用開支，甲方承擔_________%，乙方承擔_________%。此費用，乙方應在甲方出示票據后的第______個生活費付款日一并支付。
三、探視權
乙方有權探視子兒。每月原則上探視_________次，盡能安排在_________日，并應以不損害子女身心健康為限。甲方應盡量提供方便。
四、違約責任
乙方逾期付款的違約金標準為日_________分之_________。連續_________年未支付撫養費，甲方有權在征得子兒本人意見后，直接決定更改子女姓名而無須征求乙方的意見。（如不準子女改姓，可以寫不得改姓）
五、附則
本協議由雙方簽字后生效，并共同到__________________區法院，請法官按本協議制作調解書。(一般情況可雙方簽字后生效，無須到法院制作調解書，但如果有可能涉及到糾紛或子女分房分地、就學就業等等應到法院制作調解收或辦理公正)
本協議一式叁份，雙方及法院各一份。（如未涉及到糾紛或子女分房分地、就學就業等，即寫本協議一式二份，雙方各一份，雙方簽章后生效）
甲方：_________________
_______年_____月_____日
乙方___________________
_______年_____月_____日
撫養權起訴書15
原告：______________，女，，漢族，_______________市人，住__________市__________區__________路__________號__________小區_____單元_____號。
法定代理人（系原告生母）王__________，女，1969年_____月_____日生，漢族，__________市人，住址同上。
被告（系原告生父）李__________，男，1963年_____月_____日生，漢族，__________市，__________公司職工，住__________市__________區__________小區_____單元_____號。
訴訟請求：_________________
1、判令原被告婚生女兒_____由原告撫養。
2、責令被告從起訴之日起每月支付小孩撫養費__元。
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日，被告與原告之母因夫妻感情不和經__________市__________區人民法院判決離婚，小孩李某由被告撫養。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發育，小孩亦感受到不便與被告共同生活。被告一直忙于自已事業的發展，不但無暇照顧小孩的生活和學習，而且酗酒惡習，每每回家便對女兒打罵，對小孩的`健康成長非常不利。
為了使小孩有一個健康、穩定的生活環境，特請求變更小孩由原原告撫養，被告每月支付小孩20__元生活費。變更后，原告能保證被告的正常探視。
具狀人：______________
代理人：______________
日期：______________
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