工傷鑒定書(shū)

時(shí)間：2025-03-26 09:45:57 鑒定我要投稿

工傷鑒定書(shū)

工傷鑒定書(shū)1

　　申請(qǐng)人：_________________

　　受傷害職工：_________________

　　是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

　　社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________

　　申請(qǐng)人地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　聯(lián)系人：_________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　法律文書(shū)送達(dá)地址：_________________

　　填表日期：_________________年月日

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

　　職工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________

　　身份證號(hào)碼：_________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　家庭住址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　工作單位：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　法定代表人：_________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　單位地址：_________________

　　職業(yè)、工種或工作崗位：_________________

　　參加工作：_________________

　　時(shí)間：_________________

　　申請(qǐng)工傷或視同工傷：_________________

　　事故時(shí)間：_________________

　　診斷時(shí)間：_________________

　　傷害部位或疾病名稱(chēng)：_________________

　　接觸職業(yè)病危害時(shí)間：_________________

　　接觸職業(yè)病危害崗位：_________________

　　職業(yè)病名稱(chēng)：_________________

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：_________________

　　用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的`，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

　　受傷害職工或親屬意見(jiàn)：_________________

　　本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第條第項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)

　　本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過(guò)程中的各項(xiàng)法律文書(shū)的送達(dá)方式。(注：_________________請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)

此致

　　__________市__________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書(shū)2

　　申請(qǐng)人：___________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________年______月______日

　　民族：___________________

　　住址：___________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：____________

　　請(qǐng)求對(duì)右手骨折構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　申請(qǐng)人訴_______________等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的.數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。

此致

_______________市_______________人民法院

　　申請(qǐng)人：___________________

　　_______________年______月______日

工傷鑒定書(shū)3

　　申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯(lián)系電話(huà)：_________________。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　再次對(duì)被鑒定人_________________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請(qǐng)人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的.沙勞鑒字(_________________)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__)玖級(jí)17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20__)第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

　　特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!

此致

　　_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書(shū)4

____司法鑒定所：

　　我所接受的委托，代理與一案，現(xiàn)需要對(duì) 的傷殘程度及營(yíng)養(yǎng)、誤工、護(hù)理期限和護(hù)理人數(shù)進(jìn)行鑒定。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特委托你所予以鑒定。

　　____律師事務(wù)所

　xx年xx月xx日

工傷鑒定書(shū)5

　　茲有__________縣__________中學(xué)職工__________，女，漢族，_____年_____月_____日生，身份證號(hào)碼：_____________，__________年7月參加工作，中學(xué)一級(jí)教師，職務(wù)為副校長(zhǎng)，分管教學(xué)，語(yǔ)文骨干教師，任初三年級(jí)___班、____班語(yǔ)文課，每周每班5節(jié)課。因_____年_____月_____日星期二早上6：30，副校長(zhǎng)照常到教學(xué)區(qū)視察學(xué)生，招呼學(xué)生食用營(yíng)養(yǎng)餐，坐班上課，開(kāi)展一天的緊張工作。

　　上午第一節(jié)課在辦公室坐班備課，第二節(jié)上____班語(yǔ)文課，第三、四節(jié)繼續(xù)到坐班；下午第一節(jié)上__________班語(yǔ)文課，第二、三節(jié)坐班檢查指導(dǎo)教師備課；晚上自習(xí)課到________班輔導(dǎo)學(xué)生，__________結(jié)束輔導(dǎo)后，劉副校長(zhǎng)急匆匆的從三樓準(zhǔn)備趕回宿舍照顧讀小學(xué)的女兒吃晚飯、睡覺(jué)。可能是因?yàn)閯诶哿艘惶鞂?dǎo)致身體不支，當(dāng)下到最后四級(jí)樓梯時(shí)不小心絆倒，后背著地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被后面下來(lái)的`老師看到后，立即報(bào)告校長(zhǎng)，聯(lián)系家屬，當(dāng)晚送往__________縣人民醫(yī)院，醫(yī)院確診為第11胸椎骨折。

　　經(jīng)__________中學(xué)校委會(huì)_____月_____會(huì)議討論研究，認(rèn)為副校長(zhǎng)是在學(xué)校正常工作日的正常工作中因公負(fù)傷，屬于工傷事故，懇請(qǐng)相關(guān)部門(mén)給予認(rèn)定為工傷為盼。

　　__________中學(xué)

　　_____年_____月_____日

工傷鑒定書(shū)6

　　請(qǐng)人：xx，性別x，出生xx年xx月xx日，民族x，住xx市xx街，身份證號(hào)碼：xx，是xx公司職工，聯(lián)系電話(huà)xx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xx。

　　法定代表人：xx職務(wù)：xx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xx公司職工，于xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人（簽字）：xx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定書(shū)7

　　申請(qǐng)人：，性別X，XX年X月X日出生，民族X(qián)，籍貫，住XX市XX街，身份證號(hào)碼：，是X公司職工。聯(lián)系電話(huà)。

　　被申請(qǐng)人：X公司，地址：。

　　法定代表人：任職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是XX公司職工，于X年X月被進(jìn)入該公司，在崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人X部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在X市X醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第X條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　X縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：

X年X月XX日

工傷鑒定書(shū)8

　　甲方（單位）：_____地址：________法定代表人：_________

　　乙方（工人）：_____身份證號(hào)：_____家庭住址：__________

　　乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)______元（大寫(xiě)：________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：________）。

　　3、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，甲方通過(guò)銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)_______元（大寫(xiě)_____：），乙方賬戶(hù)號(hào)：________

　　4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________，做______________________________工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

　　第二條：經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

　　第三條：經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的`充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

　　（1）醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________;

　　（2）誤工費(fèi)（含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期）為：__________;

　　（3）其他費(fèi)用（含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等）為：_______________;

　　（4）前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。

　　對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延；勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書(shū)。

　　第四條：自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)（如工作交接等）。

　　第五條：勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

　　第六條：本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　第七條：本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

　　第八條：本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　第九條：因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。

　　第十條：本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

　　用人單位（蓋章）：____

　　甲方代表(簽字)：_________乙方代表(簽字)：_________

　　_____年_________月_________日_________年_________月_________日

工傷鑒定書(shū)9

　　申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________；法定代表人：_________________，聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________；聯(lián)系電話(huà)：_________________。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　再次對(duì)被鑒定人_________________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請(qǐng)人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字(_________________)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：

　　（1）左食指末節(jié)毀損傷；

　　（2）左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級(jí)17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20xx年)第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的'情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

　　特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!

此致

　　_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書(shū)10

　　申請(qǐng)人：周，男，月日出生，漢族，住湖北省，電話(huà)：。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行殘疾等級(jí)鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人訴呂、陳道路交通人身?yè)p害賠償糾紛一案已由貴院立案審理。該起交通事故造成申請(qǐng)人左顳骨折，腦震蕩等，已構(gòu)成殘疾，特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行殘疾等級(jí)鑒定。

此致

區(qū)人民法院

　xx單位/個(gè)人

xx年xx月xx日

工傷鑒定書(shū)11

　　xx年xx月xx日在xx地點(diǎn)發(fā)生xx事件，xx人(基本情況：姓名、性別、身份證號(hào)、住址等)如何被致傷xx部位(包括受傷經(jīng)過(guò)、致傷物、致傷方式)，在xx醫(yī)院治療，診斷xx，目前情況xx。現(xiàn)委托貴中心參照《xx鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)xx人的xx部位進(jìn)行傷殘程度鑒定。

此致

　xx單位/個(gè)人

xx年xx月xx日

工傷鑒定書(shū)12

　　申請(qǐng)人：XX，性別X，XX年XXX月X日出生，民族X(qián)，籍貫，住XX市XX街，身份證號(hào)碼：XX，是XXX公司職工。聯(lián)系電話(huà)XX。

　　被申請(qǐng)人：XXXX公司，地址：XXXX。

　　法定代表人：XX任XXX職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：XX

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是XX公司職工，于XXXX年XXX月被進(jìn)入該公司，在XXX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XXX工作事故，致使申請(qǐng)人XXX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XXX市XXX醫(yī)院治療，診斷為XXX，現(xiàn)已住院治療XXX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第X條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　XXX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：XXXX

　　XXXX年XXX月XX日

工傷鑒定書(shū)13

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　工傷鑒定書(shū)面申請(qǐng)請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作

　　申請(qǐng)人：________________

　　___________年_______月_____日