醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書

時間：2025-07-09 16:16:37 詩琳仲裁協(xié)議書我要投稿

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醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書范本（通用13篇）

　　在不斷進(jìn)步的時代，越來越多地方需要用到協(xié)議書，簽訂協(xié)議書能夠保證雙方合作愉快。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議書嗎？下面是小編為大家整理的醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書范本（通用13篇）

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 1

　　醫(yī)療機構(gòu)名稱：

　　醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：

　　調(diào)解機構(gòu)：

　　患者的姓名：年齡：性別：籍貫：住址：職業(yè)：

　　協(xié)議地點：

　　患者于年月日因在醫(yī)方處住院(門診) 科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟(jì)補償： (￥元 )

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調(diào)解機構(gòu)(代表人署名)：

　　醫(yī)方代表人簽字：

　　醫(yī)方法定代表人(簽章)：

　　患方簽字：

　　簽注日期：年月日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 2

　　甲方：

　　乙方（或患者近親屬）：

　　患者基本情況：

　　姓名：性別：年齡：住址：住院號：

　　經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的'原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方：

　　三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的`一切權(quán)利。

　　四、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

　　協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　20__年_月_日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 3

　　甲方:______地址:______郵政編碼:______

　　乙方:______性別:______年齡:______聯(lián)系電話:______

　　與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

　　甲、乙雙方就患者(身份證號碼: ______)

　　于______至______因診治，在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、(簡述治療經(jīng)過)

　　2、(患者的現(xiàn)狀)

　　3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)

　　4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

　　5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　6、補償數(shù)額和給付方式:甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　7、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的'責(zé)任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

　　8、違約責(zé)任:本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補償費外，還應(yīng)向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

　　9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

　　10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人:______身份證號:______

　　乙方/乙方委托代理人:______身份證號:______

　　甲方身份證復(fù)印件粘貼處:______

　　乙方身份證復(fù)印件粘貼處:______

　　甲方:______(蓋章)乙方簽字:______(手印)

　　見證人:______(簽字)

　　______年______月______日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 4

　　甲方：______________(法定代表人：______________,職務(wù)：______________)

　　乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)

　　鑒于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。

　　一、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書面收款憑證。

　　二、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`所有糾紛即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的.補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。

　　三、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調(diào)解委員會各持一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　__________年___月___日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 5

　　甲方：______人民醫(yī)院

　　地址：______市

　　法定代表人：______

　　乙方：__________________，男，____________年___月___日生，

　　現(xiàn)住：

　　身份證號：

　　法定代理人：_________，女，____________年___月___日生，

　　住址同上，系_________之生母。身份證號：

　　患者_(dá)___，__性，____歲，于________年__月__日因""來甲方處____科就診。

　　乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟(jì)補助，但拒絕病患進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，并認(rèn)同甲方關(guān)于______不屬于醫(yī)療事故的觀點，為不影響甲方正常醫(yī)療秩序，甲方考慮到乙方經(jīng)濟(jì)困難，同意給予一定補助，乙方認(rèn)同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯事故，經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議共同遵守：

　　1、甲方給予乙方經(jīng)濟(jì)補助人民幣____元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫(yī)療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。

　　2、本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭議達(dá)成的最終處理協(xié)

　　議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達(dá)成本協(xié)議書后，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的`辦公秩序，不得再提出任何經(jīng)濟(jì)補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。

　　3、甲乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

　　4、自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內(nèi)的`任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協(xié)議內(nèi)容。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽蓋章之日起生效。

　　甲方：____________醫(yī)院(蓋章)

　　乙方：

　　授權(quán)代表(簽)：

　　法定代理人(簽并捺手印)：

　　________年__月__日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 6

　　甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的`原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點________。

　　甲方代表人（簽章）：________

　　乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 7

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于患者曾于___年___月___日至___年___月___日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　__市20____年度職工平均工資：元。

　　__市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。

　　__市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。

　　第二條賠償項目及計算方法(略)

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后___日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：

　　___年___月___日

　　乙方：

　　___年___月___日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 8

　　甲方：______地址：__________法定代表人主要負(fù)責(zé)人：________委托代理人：______

　　乙方：_______性別：_____年齡：_____號：____________家庭住址：____________

　　委托代理人：________號：__________家庭住址：_______________

　　乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：

　　一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。

　　二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

　　三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，

　　充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。

　　四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的.基本事實沒有異議。調(diào)解書生效后，

　　雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

　　五、仲裁費用元整由甲方承擔(dān)。

　　六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

　　甲方：___________乙方：___________

　　____年____月____日____年____月____日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 9

　　甲方：________醫(yī)院

　　乙方：________

　　鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的.規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　身份證號碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實：

　　三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。

　　四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進(jìn)行如下補償：

　　給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

　　五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方(或授權(quán)代理人)：__________

　　日期：__________

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 10

　　甲方：______（醫(yī)院）

　　乙方：______（患方）

　　患者基本情況：

　　姓名：______性別：______年齡：______住址：______

　　住院號：______

　　患者于___年__月__日在甲方住院，診斷為：

　　（1）____________；

　　（2）____________；

　　（3）____________。

　　住院______天，患者治療結(jié)果：______（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）。

　　乙方認(rèn)為______是甲方造成的。

　　甲方認(rèn)為______。

　　經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的'情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計______元。

　　三、賠償款給付時間：______

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

　　五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц对?/p>

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。

　　甲方：______乙方：______

　　見證律師（或公證）：______

　　______年______月______日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 11

　　甲方：________________________

　　代理人：__________，_____________律師事務(wù)所律師

　　乙方：__________公司_____________支公司甲方訴乙方機動__________合同糾紛一案，現(xiàn)甲乙雙方本著自愿公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成本和解協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條

　　乙方確定甲方的機動__________定損額為________元人民幣(________________)。因甲方無法提供病歷，加扣醫(yī)療費用的_________%，同時因甲方投保_____系第二次出險，也須加扣相應(yīng)金額的._________%。最后確定實際賠付金額為__________元人民幣(_________________)。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關(guān)票證之日(_____理賠票證原件已交付乙方)起10個工作日內(nèi)一次性支付。

　　第二條

　　有關(guān)甲方出險_____的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協(xié)議第一條約定的相應(yīng)的賠付金額。

　　第三條

　　本協(xié)議簽訂履行后，甲乙雙方無其他爭執(zhí)。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方代表簽字或蓋章后即生效。

　　甲方：______________________乙方：_______公司______支公司

　　代理人：_____________________

　　_________年_____月_____日_________年_____月_____日

　　醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書 12

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于患者_(dá)_____曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　某市____年度職工平均工資：元。

　　某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。

　　某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。

　　第二條賠償項目及計算方法(略)

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：北京______醫(yī)院

　　乙方：

　　代表：

　　日期：日期：