個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)

    時(shí)間:2024-11-17 12:48:32 仲裁協(xié)議書(shū) 我要投稿
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    個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)

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    個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)

      個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)1

      甲方:_______________醫(yī)院

      乙方(患方):____________

      患者基本情況:

      姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________

      住院號(hào):_______________________

      調(diào)解人:______________律師事務(wù)所 律師:______________________

      患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天,患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

      乙方認(rèn)為_(kāi)__________________是甲方造成的。

      甲方認(rèn)為_(kāi)______________________________。

      經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

      一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。

      二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。

      三、賠償款給付時(shí)間:____________________

      四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

      五、____________(死亡患者)存放于太平間的.尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

      六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

      七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)_________衛(wèi)生局一份。

      甲方:_______________

      乙方:_______________

      調(diào)解人:___律師事務(wù)所

      律師:_______________

      _____年_____月_____日

      個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)2

      甲方:

      地址:

      法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):

      委托代理人:

      乙方:

      性別:

      年齡:

      身份證號(hào):

      家庭住址:

      委托代理人:

      身份證號(hào):

      家庭住址:

      乙方于xx年xx月至xx年xx月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛,在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下,雙方達(dá)成如下處理協(xié)議:(單間租房協(xié)議書(shū))

      一、雙方一致同意,本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。

      二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況,同意給付乙方人民幣壹拾貳萬(wàn)伍仟元整,分三次給付。第一次、第二次、第三次、雙方糾紛一次性解決,今后互不追究醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)5篇醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)5篇。

      三、雙方一致認(rèn)為,本協(xié)議是在咨詢(xún)醫(yī)學(xué)和法律專(zhuān)家的`情況下,充分了解醫(yī)療過(guò)程的基礎(chǔ)上,出于完全自愿的情況下達(dá)成的。

      四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒(méi)有異議。調(diào)解書(shū)生效后,雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后,雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。

      五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)5篇合同范本。

      六、本協(xié)議一式3份,雙方各持一份,提交仲裁委員會(huì)一份。

      甲方: 乙方:

      年月日 年月日

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