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臨床路徑管理制度
在不斷進步的時代，越來越多人會去使用制度，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編精心整理的臨床路徑管理制度，歡迎大家分享。
第一章
總則
第一條
為提高醫療質量，保證醫療安全，加強臨床路徑管理，持續改進和提高醫療服務水平，特制定本制度。
第二條
臨床路徑是以循證醫學證據和疾病診療指南為指導，由相關專業的診療小組人員共同針對某一疾病的診斷、治療、護理、康復等建立一套具有嚴格的工作順序和目的、準確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床診療的綜合模式，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。
第三條
臨床路徑管理應堅持：
（一）以患者為中心，保證醫療質量、醫療安全為第一原則；
（二）臨床工作標準化原則，責任落實到人；
（三）院科兩級管理原則，多部門分層次監管；
（四）持續改進原則，管理工作有記錄、有書面文件。
第二章
臨床路徑的組織管理制度
第四條
臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組。
第五條
臨床路徑管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責：
（一）制訂臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；
（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；
（三）確定實施臨床路徑的病種；
（四）審核臨床路徑文本；
（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；
（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
第六條
臨床路徑指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。
（一）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：
1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；
2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；
3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；
4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
（二）各相關職能部門履行以下職責：
1、醫務科為臨床路徑管理委員會常設機構，負責臨床路徑執行情況的日常督導、檢查工作；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價、分析并提出改進措施；定期向臨床路徑管理委員會報告。
2、醫務科負責協調解決臨床路徑執行過程中各科室間存在的問題；負責臨床路徑實施中依法執業日常督導、檢查工作。
3、醫患溝通辦負責協調解決臨床路徑執行過程中醫患間存在的問題；指導患者版臨床路徑告知事項，避免和預防醫患糾紛。
4、護理部負責組織開發與修訂護理版臨床路徑表單；負責臨床路徑實施中護士執行臨床路徑情況日常督導、檢查工作；負責監管科室臨床路徑執行情況滿意度調查工作。
5、信息科負責配置和調試信息系統，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負責臨床路徑相關信息的收集、統計工作；完成衛生局要求的有關臨床路徑信息上報工作。
第七條
臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組應履行以下職責：
（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；
（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；
（四）促進實施本科室各病種臨床路徑，制定標準化醫囑；
（五）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
第八條
臨床路徑實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員應履行以下職責：
（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；
（二）牽頭臨床路徑文本的起草；
（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；
（四）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。
第九條
實施臨床路徑過程中臨床醫師應履行以下職責：
（一）參與開發與修訂臨床路徑文本；
（二）與個案管理員共同決定患者是否進入臨床路徑；
（三）執行臨床路徑標準化醫囑，對變異情況進行分析、處理，并做好記錄，加強與患者的溝通；
（四）根據臨床路徑實施情況提出修訂建議。
第十條
實施臨床路徑過程中護理人員應履行以下職責：
（一）依據操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分；
（二）監測并執行臨床路徑表單上應執行的項目；
（三）負責患者的活動、飲食和相關的護理措施；
（四）協助和協調患者按時完成項目；
（五）負責提供患者與家屬的健康教育；
（六）制定和執行出院計劃，做好患者滿意度調查；
（七）參與討論并提議需要改良服務的項目。
第十一條
實施臨床路徑過程中麻醉醫師應履行以下職責：
（一）實施臨床路徑麻醉相關部分的內容；
（二）對于進入路徑的麻醉患者，協助臨床醫生記錄麻醉變異情況，并協助分析麻醉變異原因；
（三）參與臨床路徑文本中麻醉內容的開發與修訂工作，為其提供與本科室有關的建議。
第十二條
實施臨床路徑過程中臨床藥學人員應履行以下職責：
（一）監測合理用藥；
（二）在保證醫療質量的基礎上，降低用藥成本；
（三）協助處理與藥物有關的變異，并協助分析變異原因；
（四）參與臨床路徑文本開發與修訂工作，為其提供與本科室有關的建議。
第十三條
實施臨床路徑過程中醫技科室人員應履行以下職責：
（一）按照時限執行臨床路徑表單上本科室輔助檢查項目；
（二）協助處理與本科室有關的變異，并協助分析變異原因；
（三）參與臨床路徑文本開發與修訂工作，為其提供與本科室有關的建議。
第十四條
實施臨床路徑過程中經營管理人員應履行以下職責：
（一）參與臨床路徑文本開發與修訂工作，為其提供衛生經濟學成本核算建議；
（二）監測臨床路徑實施過程中衛生經濟學指標變化情況，及時向實施小組提出建議。
第三章
臨床路徑的開發與制訂管理制度
第十五條
各臨床科室應結合本專業實際，優先實施衛生部已經制訂臨床路徑推薦參考文本的病種。
第十六條
各臨床科室自行開發臨床路徑文本時應按下列條件選擇病種：
（一）常見病、多發病；
（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少。
第十七條
臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。
醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。
非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。
第十八條
臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。
（一）醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來；
（二）患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。
第四章
臨床路徑實施管理制度
第十九條
實施臨床路徑應具備以下前提條件：
（一）具備以患者為中心的服務標準；
（二）臨床路徑文本中所列項目醫療技術服務可及性、連續性有保障；
（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；
（四）關鍵環節具有質控保障；
（五）有處置緊急情況的能力。
第二十條
臨床路徑實施前應當進行相關培訓。
（一）參加培訓的人員包括：
1、臨床路徑管理委員會委員及指導評價小組成員；
2、臨床路徑實施小組成員及個案管理員；
3、臨床醫護人員，藥學、醫技及其他相關人員；
4、各相關職能處室人員。
（二）培訓內容應包括：
1、臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；
2、各級各類人員職責；
3、臨床路徑主要內容、實施方法和工作流程；
4、科室級培訓內容為本專業實施病種的臨床路徑文本。
（三）培訓形式和要求：
1、醫院通過講座、業務例會、院刊宣傳等形式進行全員培訓；
2、臨床科室開展內部講座學習本專業臨床路徑文本，并能以多種形式討論，充分理解臨床路徑具體實施方法；
3、實施臨床路徑的醫護人員應通過自學掌握本專業病種臨床路徑文本，并開展臨床工作。
第二十一條
臨床路徑標準化醫囑管理
（一）臨床科室實施臨床路徑前應依據醫師版臨床路徑文本在醫生工作站按時間（或階段）制作完成本科室各病種臨床路徑的標準化醫囑（套餐醫囑）；
（二）臨床路徑實施小組應對標準化醫囑進行審核確認；實施小組組長是標準化醫囑的第一責任人；
（三）標準化醫囑由臨床路徑實施小組負責修改，未經過實施小組同意任何醫師不得隨意修改；
（四）醫院建立臨床路徑管理系統后，按相關規定權限管理。
第二十二條
進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。
第二十三條
臨床路徑實施流程：
（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；
（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；
（三）對于進入臨床路徑患者應履行知情告知義務，根據患者版臨床路徑告知單內容，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的相關事宜；
（四）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；
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（五）經治醫師會同個案管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；
（六）醫師版臨床路徑表中的服務項目完成后，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。
第二十四條
進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑。
（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；或需要轉入其它科室實施治療的；
（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；
（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
第二十五條
臨床路徑緊急情況警告值管理
（一）警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療；
（二）經治醫師或值班醫生應按規定查房，及時發現緊急情況警告值，護理人員應密切觀察入徑患者的病情變化，發現緊急情況警告值，應立即向值班醫生報告；
（三）入徑患者出現緊急情況警告值時，經治醫師或值班醫生應立即給予適宜的處理，同時向上級醫生報告，以確定或調整診療方案；
（四）上級醫師根據病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；
（五）已經退出臨床路徑的病例，當緊急情況警告值解除后，是否再進入臨床路徑，應重新進行入徑評估。
第二十六條
臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：
（一）記錄:醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明；
（二）分析:經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；
（三）報告:經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法；
（四）討論:對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。
第二十七條
各醫技科室做好配合工作，保證按規定時限完成各項輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實施。
第五章
臨床路徑評價與改進制度
第二十八條
臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組；指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。
第二十九條
臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。
第三十條
手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；
第三十一條
非手術患者的臨床路徑實施效果評價與分析應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；
第三十二條
執行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入重點監測范圍。
第六章
臨床路徑信息統計與申報管理制度
第三十三條
信息統計管理
（一）加強臨床路徑管理與醫院信息統計系統的銜接；
（二）各科室臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，由專人負責報送醫院信息科及臨床路徑管理委員會，醫院信息科按要求上報市衛生局；
（三）醫院信息科根據相關職能科室對臨床路徑管理指標的需求情況提供相關數據。
第三十四條
臨床路徑申報管理
（一）各臨床科室新開發或重新修訂的臨床路徑擬實施前應申報；
（二）申報程序
1、各臨床科室將開發、修訂完成的臨床路徑文本及實施臨床路徑申報表報送臨床路徑管理委員會；
2、臨床路徑管理委員會對臨床路徑文本進行審核；
3、臨床路徑管理委員會委員按要求進行評估，提出是否同意在臨床科室實施的意見，并簽字；
4、臨床路徑管理委員會提出修改意見的臨床路徑文本，臨床科室應予以修改。
（三）臨床路徑文本應標記“某年某月版”，新版本下發后，舊版本同時作廢。
第七章附則
第三十五條
未按要求執行本制度的科室，將依據醫院相關規定予以考核。
第三十六條
本制度由醫務科負責解釋。
第三十七條
本制度自下發之日起執行
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