醫(yī)療事故致人死亡賠償協(xié)議

    時(shí)間:2022-08-03 15:28:10 協(xié)議書 我要投稿
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    醫(yī)療事故致人死亡賠償協(xié)議范本

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    醫(yī)療事故致人死亡賠償協(xié)議范本

      甲方:________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

      乙方:____________(患方)

      甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

      一、患者基本情況:

      姓名:_________年齡:______性別:_____籍貫:__________住址:________

      身份證號(hào):________住院號(hào):_______

      疾病診斷:______________

      治療結(jié)果:______________

      二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):____________

      三、醫(yī)療事故原因:_________

      四、賠償數(shù)額

      1、醫(yī)療費(fèi):__________元;

      2、誤工費(fèi):__________元;

      3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):__________元;

      4、陪護(hù)費(fèi):__________元;

      5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):__________元;

      6、殘疾用具費(fèi):__________元;

      7、喪葬費(fèi):__________元;

      8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):__________元;

      9、交通費(fèi):__________元;

      10、住宿費(fèi):__________元;

      11、精神損害撫慰金:__________元;

      12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi):__________元(不超過2人)

      合計(jì):__________元

      五、賠償款給付時(shí)間:_____________

      六、違約責(zé)任

      七、其他

      八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

      甲方:_____________乙方:____________

      代理人:___________代理人:__________

      日期:_____________日期:____________

      見證人:___________日期:____________

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