個體醫療機構申請書一：
xxx衛生局：
本人姓名xxx，性別男。現年_xx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業xxxxxx(學校)xxx(系專業)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫師資格。
本人擬于xxx(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元;設置診所執業地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxxxxx 等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。 本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。 以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。
申請人(簽章)：
申請醫療機構名稱：xxx
xx年 xx月 xx日
個體醫療機構申請書二：
阿克蘇市衛生局：
隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。 因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致 敬禮
申請人：
二○一二年四月十六日
個體醫療機構申請書三：
**縣物價局：
***診所是經**縣衛生局許可、由***個人承辦的一所個體醫療機構(診所)，為。為了診所的合法經營、管理和發展，本診所特向貴局提出辦理個體醫療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執行國家物價政策及**縣個體醫療機構收費標準，履行各項責任和義務。
***診所
****年**月**日