申請人：______________
法定代表人：_____________
本申請人所屬(寫明船籍和船名)，于______年______月______日______時______分在(寫明港口或海域名稱及其經緯度)發生海損事故，給(寫明受損害方的國籍和名稱)造成重大經濟損失。根據(援引海商法有關規定、國際慣例或司法解釋)的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：
(寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等)
此致
中華人民共和國______海事法院
申請人：_______(公章)
_____年______月______日
附：(寫明享有責任限制權的證明材料)
海損事故責任限制申請書格式
申請人：單位名稱、國籍、地址
法定代表人：姓名、職務
申請事項：______________________________________________________
事實和理由：____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
此致
____________海事法院
申請人：(公章)
法定代表人：
日期：