我是某某鄉某某村第八組村民某某，現年某某歲。本人于某某年不幸得了白血病，家里四處借錢給我提供治療機會，2年來，我過化療來緩減我的病情，經過六七次化療后又不幸肺部感染，病情并沒有得到改善。而妻子也無法外出勞動，得長期照顧我的日常起居及就醫期間的看護，家里沒有經濟來源，能借的地方也都借過了，家里經濟已經十分困難，如今，且還有一個上學的兒子，可能也要面臨著輟學的危險，我們家里現在生活過得捉襟見肘，為了能讓我獲得救治的機會，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。得知政府對我這樣特殊病種有一定補助，能在一定程度上緩減我家的經濟負擔，我異常的高興，于是，我特向貴辦提出大病補助申請，以獲得重生的機會，解決我的生命及生活危機，向我伸出援助之手！
此致
敬禮
申請人：某某
某某年某某月某某日