尊敬的XX縣衛生局：
根據國辦發〔2000〕16號《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》和國務院《醫療機構管理條件》的精神，為了更好的發揮社會辦醫的作用，滿足——————縣人民群眾多層次、多樣化的口腔醫療保健需要，(該區域常住人口10.5萬人，外來人口約8萬人，常住人口多，人流量大.現存口腔專科診所較少，消毒設施落后。為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問題。)本人擬申請設置：齊河口腔牙防中心。具體申請事宜如下：
一、申請設置法人為：
家庭住址：
申請代表人姓名：
性別：
年齡：
身份證號碼：手機：
畢業院校及專業：
曾在醫療機構從事本專業工作，基本能掌握本專業的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力.
申請設置醫療機構為個體醫療機構名稱為——。
二、地址： ，建筑面積450㎡。其中業務用房面積300平方米，并購置了牙科治療椅4臺，高壓消毒鍋1臺，消毒柜1臺，紫外線消毒燈2臺，X線機1臺，壓縮機2臺，拋光機1臺，光固化機3臺，等診療儀器設備。除本人外現有從業人員2名，具備醫師專業技術資格(執業醫師證).2名護士，具備護士執業資格證。并定期聘請濟南部分專家坐診。
三、口腔牙防中心，診療科目設置有：拔牙、牙體牙髓病治療，口腔修復、矯型、潔牙等口腔專業治療。服務對象為——市民及外來流動人口。
四、投資總額50萬元，注冊資金40萬。
五、附
1、設置口腔牙防中心可行性研究報告，
2、口腔牙防中心房屋平面圖
3、申請人身份證復印件
4，申請人口腔醫師證復印件
本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管的監督管理，樹立以救死扶傷，防病治病，遵守職業道德.履行醫師職責，為患者服務的宗旨。以門診，巡診，義診服務方式和每天10小時服務時間，為該區域內人民群眾治療口腔科疾病。
以上申請,請衛生行政主管部門審查批準。
申請醫療機構名稱：
申請人：
申請日期：