工傷仲裁申請書

    時間:2022-08-02 18:20:49 申請書 我要投稿

    工傷仲裁申請書通用

      在人們越來越重視發展的今天,申請書應用范圍廣泛,請注意不同種類的申請書有著不同的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,下面是小編幫大家整理的.工傷仲裁申請書通用,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

    工傷仲裁申請書通用

    工傷仲裁申請書通用1

      申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

      工作單位:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

      住址:宣威市格宜鎮龍泉村委會

      電話:

      被申請人:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

      地址:宣威市格宜鎮龍泉村委會

      法定代表人:

      電話:

      業務人員:

      仲裁請求:

      一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

      二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

      1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);

      2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);

      3、住院期間家人的護理費:3840元(45*80天);

      4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);

      5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元*12月);

      6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);

      7、鑒定費:300元;

      8、第二次手續費4800元。

      9、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

      事實及理由:

      xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫院醫治,經醫院初步診斷為:

      1、右足背挫裂傷;

      2、左第五指骨開放性骨折;

      3、左足背異物殘留;

      4、左第二趾骨撕脫性骨折。

      曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字第30440號)。年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。

      綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

    此致

      宣威市勞動仲裁委員會

    申訴人:

      20xx年xx月xx日

    工傷仲裁申請書通用2

      申請人:王某,男,漢族,1986年12月6日出生,住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話轉王某。

      被申請人:巴中市某建材公司。

      法定代表人:李偉。

      請求事項:

      裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元,總計90153.00元。

      事實與理由:

      20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷:

      1、右中指離斷傷;

      2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。

      申請人王某申請工傷認定,年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認263號】。年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護理依賴。

      申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:

      (一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個月的本人工資,

      (二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

      因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發42號第8條第2款規定,被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。

      同時,被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔〕42號)第8條第2款之規定,依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

    此致

      勞動人事爭議仲裁委員會

      申請人:

      xx年xx月xx日

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