新生兒醫(yī)療事故鑒定申請書

時(shí)間：2024-04-13 16:25:27 鑒定我要投稿

新生兒醫(yī)療事故鑒定申請書

　　隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，我們在寫申請書的時(shí)候需要注意問題。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編收集整理的新生兒醫(yī)療事故鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

新生兒醫(yī)療事故鑒定申請書

新生兒醫(yī)療事故鑒定申請書 1

　　申請人姓名：________________

　　身份證號(hào)：________________

　　與患者關(guān)系：________________

　　性別：________________

　　住址：________________

　　年齡：________________

　　單位：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　申請時(shí)間：________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________

　　有關(guān)事實(shí)：________________

　　請求理由：________________

　　具體請求：________________

此致

_______________衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

　　甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________

　　乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________

　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）：_________________，職務(wù)________________。

　　申請事項(xiàng)：

　　申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________（寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。）

此致

　　甘肅__________縣（區(qū)）衛(wèi)生局

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

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