傷殘勞動爭議仲裁申請書

    時間:2020-11-27 09:11:52 仲裁申請書 我要投稿

    傷殘勞動爭議仲裁申請書范文

      在當今不斷發展的世界,申請書出現的次數越來越多,我們在寫申請書的'時候需要注意問題。那么相關的申請書到底怎么寫呢?以下是小編整理的傷殘勞動爭議仲裁申請書范文,希望能夠幫助到大家。

    傷殘勞動爭議仲裁申請書范文

      申請人:XXX,男,XX族,19XX年X月X日生,住貴州省XXXXXXXXXXXX組,身份證號:,電話:,

      被申請人:

      住所地:

      負責人:XXX(辦公室主任) 電話: , 仲裁請求:

      一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。

      二、1、停工留薪工資4個月×3120.67元/月=12482.68元。

      2、住院期護理費29天×104元/天=3016元。

      3、住院期伙食補助費29天×10元/天=290元。

      4、傷殘補助金11個月×3120.67元/月=34327.37元。

      5、一次性工傷醫療補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

      6、一次性傷殘就業補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

      共計:106288.65元

      事實和理由:

      一、因申請人不能提供原工資相關證據,故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。

      二、申請人于20XX年X月X日,在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷,當天送到六盤水市XXXX治療,出院時該院診斷證明書為:

      1、右手示中指中節指骨骨折;

      2、右手示中指血管神經肌腱損傷;

      3、右手環指末節指體缺失;

      4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。住院XX天,康復期XX天,經被申請人申請:于20XX年X月XX日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【XXXX】第XXX號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷,20XX年X月XX日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為X級傷殘。

      申請人為了維護自己的合法權益,特向貴委提出上述請求,希望給予支持。

      此致

    XX縣勞動爭議仲裁院

      申請人:

      20xx年 月 日

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