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個人工傷申請書（精選16篇）
在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，我們會使用上申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的個人工傷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
個人工傷申請書 1
申 請 人：李__ 男 漢族 生于19__年_月__日系_____有限公司職工 現(xiàn)住_____號 身份證號：_______ 電話：______
被申請人：_____有限公司 住所地:_____工業(yè)集中區(qū)。 法定代表人：___ 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話：____ 請求事項：
請求依法認定申請人在20__年_月__日受傷為工傷。 事實與理由：
20__年__月__日，申請人到被申請人處上班。20__年__月__日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往____醫(yī)院住院治療，期間住院__天，花去醫(yī)療費用___元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：
___年__月__日
個人工傷申請書 2
尊敬的__ 勞動能力鑒定委員會：
本人是 ___(用工單位)的員工，身份證號碼： ____。于_ 年 _ 月_日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 3
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。 聯(lián)系電話_____。
被申請人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___ 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 4
申請人：________
被申請人：______。
法定代表人：______
委托代理人：______
請求事項：依法認定申請人____的受傷為工傷。
事實及理由：______縣土地征用整理儲備中心于二o____年二月二十八日將____村土地整理工程發(fā)包給______建筑有限公司，在整理過程中，____建筑有限公司于二o____年五月十日聘用申請人____到其工地上做工。二o____年五月二十八日申請人____在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致____從跳板上翻落下來，造成申請人____受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 5
申請人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，住：________工作單位：____市____小學
請求事項：
請求依法認定申請人在20____年__月____日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是____小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在____鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 6
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
定代表人：__
職務：__
地址：__
電話：__
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的`途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料
1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份
申請人：__
20__年__月__日
個人工傷申請書 7
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯(lián)系電話：________________
請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 8
尊敬的`領導：
申請人：____，性別：___，出生年月：19____年12月20日，工作單位：________礦業(yè)開發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：______
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
20____年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。_________拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將________推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 9
___市人民法院：
你院受理的原告____侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據(jù)是：1____2______3_____。
在此，被告___請求法院委托_____法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：__
20__年__月__日
個人工傷申請書 10
申請人：__
性別：男
身份證號碼：___
家庭住址：___
聯(lián)系電話：__
用人單位：___
單位地址：___
法人代表：___
單位聯(lián)系電話：___
請求事項
申請認定20__年__月__日所受傷害為工傷
事實情況
20__年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 11
尊敬的負責人：
我是某公司的一名員工，因在工作中受傷，我特此向貴單位提出工傷認定個人申請書，希望能得到認真的處理和答復。
我所受的傷害是在公司規(guī)定范圍內(nèi)的工作場所、工作時間內(nèi)發(fā)生的。具體情況如下：（此處填寫受傷情況的詳細內(nèi)容，如時間、地點、傷勢等）。
經(jīng)過醫(yī)院的診斷和治療，我的傷勢比較嚴重，需要長期治療和休息。因此我無法繼續(xù)完成公司安排的工作任務，對于公司的產(chǎn)生了一定的'影響。在此，我特別希望貴單位能夠盡快認定我的傷情，以便我能夠及時的享受到相關的工傷保險待遇，減輕我的經(jīng)濟負擔，同時也能夠降低公司的經(jīng)營成本。
以上是我的工傷認定個人申請書，如有不妥之處，請您見諒。期待您的回復。
此致。
敬禮！
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 12
尊敬的__ 勞動能力鑒定委員會：
本人是 ___(用工單位)的員工， ____。于_ 年 _ 月_日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 13
申請人：___，性別，_，出生年月：19__年_月__日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市__路__巷47__號，身份證號碼：____，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話____。
被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路__號。
法定代表人：___，任黨總支書記、所長職務聯(lián)系電話：___
請求事項：
請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人___是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人___于20__年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人___頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側⒍壬丈耍松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手⒍壬丈恕3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外
傷反應強烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
敬禮！
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 14
編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
填表日期：
勞動和社會保障部制
填表說明
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確認時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，按觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：
⑴因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
⑵由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
⑶因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
⑷在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。
⑸屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的.，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
⑹屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供有關證明材料的，應書面說明情況。
8、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意認定為工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填定補正材料的情況，是否受理的意見。
工傷認定文書送達地址及代收人確認書
為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。
送達地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
代收人姓名：
代收人身份證號碼：
聯(lián)系電話：
送達地址：
傷者或直系親屬簽名：
日期：
個人工傷申請書 15
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。
被申請人：__公司，地址：___。
法定代表人：___ 職務：___
請求事項：請求依法認定申請人在___（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在XX地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽名)：_
____年__月__日
個人工傷申請書 16
尊敬的__勞動能力鑒定委員會：
本人是___(用工單位)的員工，____。于_年_月_日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：_
____年__月__日
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