工傷賠償仲裁申請(qǐng)書樣本

    時(shí)間:2024-08-30 00:12:55 仲裁申請(qǐng)書 我要投稿
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      工傷賠償仲裁申請(qǐng)書

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      申 請(qǐng) 人:×××,男,漢族,×年×月×日出生,身份證號(hào):×××××××××××××××

      工作單位:××××××××××××

      住 址:××××××××××××

      電 話:××××××××

      被申請(qǐng)人:×××××××××

      地 址:×××××××××

      法定代表人:×××

      電 話:××××××××

      仲裁請(qǐng)求:

      裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘,平均工資為×元/月,申請(qǐng)人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:

      1.工傷鑒定費(fèi)用為:

      2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

      3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

      4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

      5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元

      6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元

      7.停工留薪為:×月*×元/月=×元

      8.交通費(fèi):

      9.住宿費(fèi):

      10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元

      事實(shí)與理由:

      ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

      ×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

      ×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

      綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

      此致

      ××市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申請(qǐng)人:×××

      ××××年××月××日

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