城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)樣式

    時(shí)間:2020-11-23 15:04:33 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

    城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)樣式

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    城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)樣式

      城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)樣式【一】

      XX街道(社區(qū)):

      我叫XXX,男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工,XX年XX月退休后移交到XX街道XX社區(qū)。XX年XX月患尿毒癥,每周透析XX次,愛(ài)人、子女工作生活情況(略),由于尿毒癥需要長(zhǎng)期透析,家庭生活因病致貧,現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。

      附:醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)

      申請(qǐng)人:XXX

      年 月 日

      城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)樣式【二】

      xxx人民政府民政辦:

      申請(qǐng)人:xxx,男,壯族,現(xiàn)年55歲,家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委xx小組XX號(hào)。

      本人因患有肺部腫瘤,且引起胸腔大量積液,抽干后又反復(fù)發(fā)作,先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在xx州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報(bào)銷(xiāo)的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開(kāi)支如下:

      首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整,合幣:980元。

      其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合幣:XX48.4元。

      再次在xx老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角,合幣:2307.9元。最后在xx州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬(wàn)壹千柒佰叁拾伍元整,合幣:11735元。

      其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右,合幣:3600元。

      病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣:16471.3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣:3600元。兩項(xiàng)合幣:20071.3元。

      因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難,無(wú)力承擔(dān)本次治病的昂貴的`醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現(xiàn)無(wú)法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請(qǐng)出院回家進(jìn)行保守治療。現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會(huì)開(kāi)支出更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。

      因此,本人特向xx寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請(qǐng)大病醫(yī)療救助,望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對(duì)貴單位的幫助將感激不盡!

      此敬

      敬禮!

      申請(qǐng)人:xxx

      20XX年8月30日

      拓展閱讀:農(nóng)村貧困戶(hù)重特大病醫(yī)療救助申請(qǐng)辦事指南

      一、項(xiàng)目名稱(chēng):農(nóng)村貧困戶(hù)重特大病醫(yī)療救助

      二、申請(qǐng)條件:

      必須是五保戶(hù)、低保戶(hù)

      三、申報(bào)材料:

      1、書(shū)面申請(qǐng),鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)簽署意見(jiàn)并加蓋公章;

      2、病歷證明或《病情診斷書(shū)》;

      3、入院、出院通知;

      4、住院醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算收據(jù)(病人留存聯(lián)原件)并加蓋縣新農(nóng)合醫(yī)療管理中心公章;

      5、身份證、戶(hù)口簿原件。

      四、辦理程序:

      個(gè)人申請(qǐng)——村(居)委會(huì)審核——第一次張榜公示——鎮(zhèn)審查——第二次張榜公示——送縣民政局審批

      五、承諾時(shí)限:

      材料具備后一個(gè)工作日內(nèi)轉(zhuǎn)報(bào)縣民政局

      六、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù):

      免費(fèi)

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