醫(yī)療質量控制方案（通用15篇）
為了確保事情或工作能無誤進行，常常需要提前制定一份優(yōu)秀的方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進度等方面進行安排的書面計劃。那么問題來了，方案應該怎么寫？以下是小編精心整理的醫(yī)療質量控制方案，歡迎大家分享。
醫(yī)療質量控制方案 1
一、醫(yī)院總體控制目標
按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優(yōu)質、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務質量。
二、監(jiān)測指標
監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務部、質控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。
1、各科室應執(zhí)行崗位責任制，制定科室考核標準。
2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫(yī)療相關制度，診療、護理技術規(guī)程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規(guī)范。
3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫(yī)院感染現患率≤10%、醫(yī)院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤%。
9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。
10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內。
11、常規(guī)x線片陽性率≥50%，大型x線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。
12、常規(guī)x線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。
14、投藥出門差錯率≤1/1000。
15、嚴格執(zhí)行收費標準，公示主要收費項目。
16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。
17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。
18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征
19、綜合滿意度≥90%。
三、監(jiān)控措施
重點落實首診負責制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質量管理、醫(yī)療質量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。
1、環(huán)節(jié)監(jiān)控
1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的`評價，并作詳細記錄備查。
2）院督查：醫(yī)院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。
2、終末監(jiān)控
醫(yī)院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。
四、效果評價
檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實行醫(yī)療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫(yī)院相關文件執(zhí)行。
醫(yī)療質量控制方案 2
為貫徹落實《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)學裝備管理辦法》為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風險，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)患雙方合法權益，特制度本方案。
一、采購程序
1、制定合格供方評審辦法及評審標準，辦法與標準要每年修訂一次。
2、成立醫(yī)療器械專家委員會專家?guī)欤⒚磕赀M行增刪專家成員。
3、每年進行一次合格供方評審，評定出合格供方目錄。
4、制度醫(yī)療器械準入條件，必須由科室申請，專家論證，醫(yī)療部門審核，院領導審批方可準入。
5、制定醫(yī)療器械采購流程及特需流程，目錄內品種在合格供方中采購。
6、評定醫(yī)療器械采購目錄，編制醫(yī)療器械采購計劃，按流程進行審批。
二、驗收程序
1、制定醫(yī)療器械驗收標準、驗收時間和驗收人。
2、入庫驗收，包括企業(yè)名稱、產品名稱、原產地、注冊證號、規(guī)格型號、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產品的進貨來源。
三、倉庫管理
1、制定倉庫醫(yī)療器械庫存數量與時間周期標準，嚴格限制庫存數量與時間。
2、制定倉庫庫存溫度、濕度、空氣流量標準。
3、遵守庫存存放標準，距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網不小于30CM。
四、領用管理
1、制定科室領用時間、數量標準。
2、規(guī)定領用手續(xù)辦理程序。
五、臨床使用管理
1、科室倉庫遵守距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網不小于30CM規(guī)定。
2、臨床使用的植入與介入類醫(yī)療器械名稱、關鍵性技術參數及唯一性標識信息應當記錄到病歷中，植入物使用記錄完整；病歷植入物合格證粘貼100%。
3、科室有危險品的請領記錄、危險品的使用有登記。
4、醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時，應當認真核對其規(guī)格、型號、批號、消毒或者有效日期等，并進行登記。對使用后的醫(yī)用耗材等，屬醫(yī)療廢物的，應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》等有關規(guī)定處理。一次性無菌醫(yī)療器械毀型有記錄，統(tǒng)一收集，集中焚燒。
5、所有醫(yī)療器械在有效期內，無過期失效現象。
六、醫(yī)療器械不良反應管理
1、有專人負責醫(yī)療器械不良反應管理工作。
2、發(fā)生醫(yī)療器械不良反應事件及時上報，并留有上報記錄。
3、發(fā)生醫(yī)療器械不良反應事件后處理措施的記錄。
4、發(fā)生醫(yī)療器械不良反應后、分析報告及預防措施記錄。
七、監(jiān)督檢查管理
1、定期(每季度末)檢查、考核醫(yī)學裝備（院醫(yī)療器械）采購部門、管理部門（醫(yī)務科、設備科、審計科、督查室等）、院醫(yī)療器械使用科室等相關人員了解相關法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關制度和崗位職責履行情況，督導持續(xù)改進。
2、定期(每季度末)檢查、考核，醫(yī)學裝備相關科室院醫(yī)療器械購置論證、決策、檔案管理、監(jiān)管、審計、倉庫管理、使用情況。
3、定期召開醫(yī)學裝備質量與安全管理小組辦公室會議，對存在問題進行分析、總結、反饋、督導落實，做到持續(xù)改進。
八、持續(xù)改進管理
醫(yī)療器械質量與安全管理是指對全院醫(yī)療器械質量與安全管理，其管理內容包括醫(yī)療器械采供、醫(yī)療器械存儲、醫(yī)療器械使用等工作的全過程進行質量與安全管理，及對醫(yī)院各病區(qū)所儲存?zhèn)溆冕t(yī)療器械進行全面質量與安全管理。發(fā)現問題，及時糾正，對存在的問題與缺陷進行分析、查找原因，提出整改建議，達到質量與安全的持續(xù)改進。
一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度：
1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。
2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從具有《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的企業(yè)購進合格產品，供貨商必須提供《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療器械產品注冊證》等證件的復印件、委托授權書等。
3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，生產日期，消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
5、倉庫保管負責建立登記帳冊，記錄每次到貨的'時間，生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、產品注冊證號等并簽名確認。
6、物品存放于陰涼干燥，通風良好的貨架上，距地面≥20厘米，距墻壁≥10厘米；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。
7、科室使用前應檢查產品批號、效期、包裝是否完整等。
8、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，根據醫(yī)院《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理制度》的要求處理并上報設備科。
9、發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并由設備科及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
10、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，須統(tǒng)一收集、集中焚燒，禁止重復使用和回流市場。
11、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理、使用和回收處理的監(jiān)督、檢查職責。
12、對骨科內固定器材、心臟起搏器、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性，植入性、介入性器材條形碼應貼在病歷上。
醫(yī)療質量控制方案 3
為進一步提高我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。通過質量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質量為重點，對全院各科室醫(yī)療全過程進行質量控制。
一、建立健全醫(yī)療質量管理責任體系
1、醫(yī)院醫(yī)療質控體系由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網絡組成。醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：
（1）負責全院醫(yī)療工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。
（2）負責做好醫(yī)療工作質控指標評估。
（3）負責系統(tǒng)科學地制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。
（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。
（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。
（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。
（7）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務科、質控科等職能部門關于醫(yī)療質量情況匯報，研究決定加強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。
2、院控由質控科、醫(yī)務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：
（1）在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作方案與辦法。
（2）建立質量監(jiān)控的指標體系和評價方法。
（3）醫(yī)務科負責督查各科室住院環(huán)節(jié)質量，做好醫(yī)療服務質量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。
（4）質控科收集各質控委員會的檢查統(tǒng)計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫(yī)療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。
（5）協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
3、科室醫(yī)療質量控制
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質量與安全第一責任人，質控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔任（即質控小組長），職責如下：
（1）科主任負責全科醫(yī)療質量與安全管理，負責規(guī)范科室醫(yī)務人員醫(yī)療行為，負責參照本方案制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
（4）質控醫(yī)生負責協助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴把醫(yī)療質量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。
（5）每月對科室醫(yī)療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。
（6）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。
4、自控經管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應執(zhí)行嚴格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛(wèi)生部20xx年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。
二、質控內容及方法
（一）個人自查（自控）
管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點檢查當日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。
（二）科室自查（科控）
1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發(fā)現問題及時整改；每月一次科內醫(yī)療質量評價與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。
2、自查內容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。
（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。
（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現情況，包括手術或有創(chuàng)操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的'及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。
（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。
（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關管理方案，自查各項指標完成情況。
（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。
（三）院控
1、臨床科室綜合質量考核醫(yī)療組由醫(yī)務科負責，考核方法如下：
（1）醫(yī)務科、質控科負責工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：
①隨機詢問病人。
②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等。
③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。
（2）每周醫(yī)療質量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。
（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附件2），應服從醫(yī)務科以考核為目的的統(tǒng)一調度，具體時間由醫(yī)務科安排。
（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫(yī)務科考核為目的的統(tǒng)一調度，具體時間由醫(yī)務科安排。
（5）臨床科室質量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務科負責組織實施：
①醫(yī)務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。
②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫(yī)務科按月統(tǒng)一核發(fā)。
③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；
2、醫(yī)療質量考核總分100分。
（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。
（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。
3、考核成績與當月獎金等掛鉤。考核成績與當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。
三、評價與反饋
對日常檢查中發(fā)現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質量運行情況、考核結果進行評價。
對醫(yī)療質量重點指標進行統(tǒng)計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態(tài)控制持續(xù)改進。
附件：
1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質控管理網絡。
2、醫(yī)療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單。
3、病區(qū)臨床科室考核表。
4、非病區(qū)臨床科室考核表。
醫(yī)療質量控制方案 4
一、目的：
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、平穩(wěn)、健康發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。
二、目標：
逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確，職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量水平進一步提高。
三、管理體系：
全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質量控制領導小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫(yī)療質量控制領導小組職責
醫(yī)院設立醫(yī)療質量控制領導小組，由院長負責，業(yè)務院長、護士長、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領導下負責全院醫(yī)療質量管理工作。負責審議、制定、修訂醫(yī)療質控方案。督促檢查醫(yī)療質量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開會議，評價醫(yī)療質量控制，調查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。
（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報。
（三）醫(yī)務人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的.要求分述如下：
1、門診醫(yī)師
（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方（門診、住院、中醫(yī)）書寫合格。
（8）按專科收治病人。
2、病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。發(fā)現法定傳染病認真填寫傳染病報告卡按規(guī)定時間上報。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班醫(yī)生在入院8小時內完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，要有病人或授權親屬簽字確認，不得缺項。
（5）合理檢查，各類申請單填寫規(guī)范，24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。規(guī)范合理應用抗生素。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、搶救記錄、術前討論、術前小結、手術記錄、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時與病人家屬交待和解釋，在病程記錄中記錄談話內容并由家屬簽字。同時向上級醫(yī)師匯報。嚴格執(zhí)行各項知情同意書的落實。非本人簽字的各種知情同意書均應同時有病人授權委托書。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)
院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應有上級醫(yī)師查房記錄，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3、病房主治醫(yī)師
（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：
①診斷及診斷依據；
②必要的鑒別診斷；
③治療原則；
④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。
（6）手術治療前手術者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術必須有術前小結，做好術前準備，認真落實手術安全核查表，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
（7）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
（8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
4、病房主任或業(yè)務院長
（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：
①診斷及其診斷依據；
②鑒別診斷；
③治療原則；
④有關方面的新進展。
（5）疑難病例組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。
（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。
（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。
（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。
四、質量監(jiān)督考核：
醫(yī)院醫(yī)療質量具體由分管副院長負責，醫(yī)務部、護理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護理組進行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質控小組對本科室的醫(yī)療質量隨時指導、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責相關事務和管理工作。
五、健全規(guī)章制度：
1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
⑴首診負責制度。
⑵三級醫(yī)師查房制度。
⑶分級護理制度。
⑷會診制度。
⑸查對制度。
⑹疑難病例討論制度。
⑺危重病人搶救制度。
⑻手術分級管理制度。
⑼術前病例討論制度。
⑽死亡病例討論制度。
⑾醫(yī)師值班與交接班制度。
⑿病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。
⒀臨床用血審核制度。
⒁新技術、新項目準入制度等。
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
六、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識：
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。
七、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系：
1、分級管理及考核：
⑴各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
⑵職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
⑶分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行查房，督促檢查質量管理工作。⑷醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。
⑸各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質量管理控制反饋機制：
（1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫(yī)療質控科上報科室當季的質控工作總結。
（2）醫(yī)療質量管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的分析。
醫(yī)務部、護理部、質控科、院感科等有關部門應將醫(yī)療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
醫(yī)療質量管理委員會應定期召開會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。
八、醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣（具體見考核辦法）：
醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結合。
醫(yī)療質量控制方案 5
1.目的
為了對公司產品質量管理活動的策劃、實施進行規(guī)范，使放行產品符合標準和技術要求，特制定本程序。
2.范圍
適用于公司產品生產中質量計劃、質量管控等過程管理。
3.職責
3.1由負責質量管理部門或崗位編制、修訂和宣貫本程序。
3.2公司其他部門、崗位與產品相關質量控制工作，據此文件執(zhí)行。
4.內容
4.1質量計劃
4.1.1公司質量管理的需要可以采用《質量計劃》管理，以集中配置質量管理的要素，控制過程質量。
4.2質量管理職權與人員
4.2.1公司設立了獨立的質量管理部門，具體見公司質量管理體系組織架構圖；該部門獨立履行職責。
4.2.2公司對于從事產品的檢驗的人員按照《人力資源控制程序》依據所從事的崗位任職要求組織培訓、考核，發(fā)放上崗證，管理崗位負責人公司經考核后任命。
4.2.3對公司各部門與產品質量有關的崗位工作人員公司在上崗培訓中依據崗位內容培訓、考核。
4.3質量管理的過程
總體來說，質量管理按照人機料法環(huán)等方面進行過程管控。
4.3.1公司產品的檢驗按照《產品監(jiān)視和測量控制程序》實施。
4.3.2產品檢驗的'儀器設備的管理按照《檢驗儀器設備控制程序》實施。
4.3.3質量控制活動中涉及到的監(jiān)視測量裝置依據《監(jiān)視和測量裝置控制程序》實施。
4.3.4與產品質量相關的環(huán)境管理按照《工作環(huán)境控制程序》執(zhí)行。
4.3.5質量數據的管理按照《數據分析控制程序》進行數據和質量分析。
4.3.6產品的出廠放行按照《產品放行控制程序》實施。
4.3.7產品質量控制活動涉及到的驗證、確認，按照《設計和開發(fā)驗證控制程序》和《設計和開發(fā)確認控制程序》執(zhí)行。
4.3.8產品的研發(fā)設計、制造、銷售、售后等人力任命依據《人力資源控制程序》執(zhí)行。
4.4歸檔：
4.4.1質量管理活動所產生的記錄、資料按照《記錄控制程序》管理。
5.上級文件
5.1《質量手冊》
6.相關文件
6.1《人力資源控制程序》
6.2《產品監(jiān)視和測量控制程序》
6.3《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》
6.4《監(jiān)視和測量裝置控制程序》
6.5《工作環(huán)境控制程序》
6.6《數據分析控制程序》
6.7《設計和開發(fā)驗證控制程序》
6.8《設計和開發(fā)確認控制程序》
6.9《產品放行控制程序》
6.10《記錄控制程序》
7.本文件產生的文件/表單
7.1《質量計劃》
8.流程圖
醫(yī)療質量控制方案 6
1.目的
為了對采購實施的活動進行規(guī)范，制定本程序。
2.范圍
適用于對公司研發(fā)物料、生產物料，儀器設備、設施、服務采購過程的控制
3.職責
3.1由公司負責采購的部門/崗位編制、修訂和宣貫本文件。
3.2公司質量管理體系內與采購有關的部門/崗位，據此文件執(zhí)行。
4.內容購產品的控制要求
4.1.1根據物料影響產品的重要程度，所有的采購生產物資分類如下：
A類物資：構成最終產品的主要部分或關鍵部分，直接影響最終產品的使用或安全性能的物資。
B類物資：構成最終產品非關鍵性物資，一般不會影響最終產品的質量或略有影響但通過采取措施可糾正的物資。
C類物資：其它用于產品的`輔助物資。
D類物資：生產設備和檢驗設備、監(jiān)視測量裝置等。
E類物資：提供服務類物資（滅菌服務、運輸服務、檢驗機構、計量檢定機構、校準機構）。
4.1.2技術部負責編制批準定型產品的采購清單（規(guī)格書）。
4.2采購流程
4.2.1需求部門根據本部門需采購的物品，填寫《采購申請單》。
4.2.2負責采購的部門根據需求部門填寫的《采購申請單》，結合庫存要求、實際庫存情況及采購、加工周期等，編制《采購計劃》審核批準后實施。
4.3采購供應商選擇
4.3.1按《供應商管理控制程序》執(zhí)行，確定《合格供應商名錄》，負責采購部門/崗位應在合格供方內實施采購，填寫《采購申請單》。
4.3.2對臨時性或一次性采購的A類、B類物資，未列入合格供方名單的供方，經批準后方可向其采購；
4.3.3當因某些原因無法采購到所需物資，需要用其它物資來替代時，采購部說明原因，交技術部門，由技術部門組織相關部門進行評審，必要時對物資進行測試或試用，批準后方可替代。
4.4采購物資的檢驗
4.4.1采購物資到貨后，填寫《送檢單》，按《產品監(jiān)視與測量控制程序》執(zhí)行。
4.4.2檢驗合格后的物資，填寫相關記錄辦理入庫手續(xù)。
4.4.3D類物資依據類型按《生產設備和工裝夾具控制程序》、《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》和《監(jiān)視與測量裝置控制程序》驗收。
4.4.4E類物資，依據《供應商管理控制程序》驗收。
4.5不合格品處理
4.5.1當A、B類來料發(fā)生不合格時，由質量控制部門按《不合格品控制程序》執(zhí)行。
4.5.2當C、D類來料發(fā)生不合格時，由采購部門實施退換貨處理。
4.6采購記錄的管理按《記錄控制程序》執(zhí)行。
5.上級文件
5.1《質量手冊》
6.相關文件
6.1《供應商管理控制程序》
6.2《產品監(jiān)視和測量控制程序》
6.3《生產設備和工裝夾具控制程序》
6.4《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》
6.5《監(jiān)視與測量裝置控制程序》
6.6《記錄控制程序》
7.本文件產生的文件/表單
7.1《采購申請單》
7.2《采購計劃》
醫(yī)療質量控制方案 7
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案。
一、 醫(yī)療方面
醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內容嚴格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫(yī)師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門診處方書寫要求
(1)字跡清楚。
(2)地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村。
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢。
(4)藥名劑量及用法準確無誤。
(5)須有sig并清楚無連筆。
(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫(yī)師查房意見，并標明主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的`輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、 臨床各科室間應建立會診制度，會診醫(yī)師應具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。
8、 急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫(yī)師規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班醫(yī)師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班醫(yī)師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、 值班醫(yī)師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班醫(yī)師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。
二、 藥房、藥庫
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發(fā)藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價力求準確，誤差不大于0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發(fā)現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、 護理方面
護理文書書寫規(guī)范：格式及內容嚴格按省《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄、交班報告。
2、 醫(yī)德醫(yī)風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、 查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。
以上發(fā)現不符合規(guī)定者罰款5－10元。
值班護士規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。
四、 醫(yī)技科室
1、 對醫(yī)療設備專人負責，定期保養(yǎng)，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫(yī)療質量控制方案 8
一、工作目標
20xx年至20xx年，各級衛(wèi)生健康行政部門、各相關質控中心、有關醫(yī)療機構進一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實，推動腫瘤診療質量和診療規(guī)范化水平進一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進一步形成腫瘤診療質量監(jiān)管長效機制，推動腫瘤診療服務高質量發(fā)展，維護人民群眾健康權益。
二、工作措施
（一）推進診療體系建設，提升腫瘤診療能力
1.加強腫瘤診療相關專科建設。根據《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號）要求，按照《醫(yī)療機構基本標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔11014〕第30號）合理設置腫瘤科、內科、外科、中醫(yī)科、放療科、病理科、藥劑科等相關科室。鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院設置腫瘤科，開展腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫(yī)結合的腫瘤診療專科建設。
2.加強專業(yè)人才隊伍建設。加強對腫瘤診療相關衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓力度，強化專業(yè)知識，提高診斷能力，保證治療質量。加強腫瘤患者護理人員的配備和培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質護理服務。
3.完善腫瘤診療服務體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設、醫(yī)聯體建設、遠程醫(yī)療服務體系建設等加大力度著力推進。統(tǒng)籌轄區(qū)內腫瘤診療資源，明確綜合醫(yī)院、腫瘤專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)學檢驗實驗室、醫(yī)學影像診斷中心、病理診斷中心、康復醫(yī)療機構、安寧療護機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等的功能定位，加強協作和對口支援幫扶，提升基層醫(yī)療機構診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫(yī)療服務體系。到20xx年，基本形成技術指導、上下聯通、分級診療、分工協作、中西醫(yī)協同的服務機制。
（二）優(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學決策水平
1.落實指南規(guī)范和臨床路徑。根據相關法律法規(guī)規(guī)定，嚴格落實有關診療指南（規(guī)范）技術操作規(guī)范和臨床路徑等。要根據腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學特征等，綜合患者一般情況、治療經過，科學合理選擇手術、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實施規(guī)范化診療。
2.推行“單病種、多學科”診療模式。按照《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號）要求，積極推行“單病種、多學科”診療理念，強調多學科聯合、中西醫(yī)并重。醫(yī)療機構要建立完善相關診療制度流程，組織做好疑難病例和手術、特殊檢查討論，通過多學科討論制定綜合診療方案、多學科聯合查房共同監(jiān)測評估診療效果和病情進展，共同實施相關檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。
3.強化知情同意要求。醫(yī)務人員要嚴格落實《民法典》第七編、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等有關規(guī)定，向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、實驗性臨床醫(yī)療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書面同意。醫(yī)療機構要加強醫(yī)務人員醫(yī)患溝通能力和意識培養(yǎng)，提高溝通效果。要落實院務公開要求，在醫(yī)療機構官方網站、機構內顯著位置公布有關醫(yī)療服務項目、價格、醫(yī)保政策等信息。
（三）提高腫瘤診斷能力，促進合理醫(yī)療檢査
1.加強相關科室建設管理。醫(yī)療機構要加強醫(yī)學影像科、檢驗科、病理科能力建設，開展有關醫(yī)療檢查項目應當按照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕73號）辦理登記，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關技術規(guī)范和標準，加強室內質控和管理，參加室間質評，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等規(guī)定的檢查檢驗設備、診斷試劑。設置臨床基因擴增檢驗實驗室的，要按照《醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔20xx〕194號）進行管理。
2.加大對醫(yī)療檢查的監(jiān)管力度。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各相關專業(yè)質控中心要將腫瘤相關醫(yī)療檢查作為重點，按照《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕29號）要求，探索建立重點監(jiān)控目錄和超常預警制度，及時預警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。對發(fā)現的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進行處理。定期通報高值高頻檢查項目監(jiān)控情況，并與績效考核、評審評價、評優(yōu)評先等掛鉤。醫(yī)療機構要建立大型醫(yī)用設備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結果陽性率等進行評估并在機構內公示結果。
3.規(guī)范實施醫(yī)療檢查項目。各醫(yī)療機構應當依據有關診療指南（規(guī)范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實施醫(yī)療檢查。風險較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項目，應當有相關循證醫(yī)學證據支持，并經科室討論后實施。科室討論過程須有詳細文字記錄，相關專業(yè)質控中心可對討論記錄進行不定期抽檢，組織專家進行檢查評估。要求相關專業(yè)質控中心綜合考慮風險、醫(yī)療費用、循證醫(yī)學證據推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。
4.建立健全醫(yī)療檢查協作機制。接診或收治患者的醫(yī)療機構（以下簡稱經治醫(yī)療機構）無法開展的醫(yī)療檢查項目，可通過醫(yī)聯體、委托第三方等方式實施。經治醫(yī)療機構通過委托或購買服務，外送樣本請第三方機構開展醫(yī)療檢查的，應當深入了解其資質能力等并簽訂合作協議，明確合作項目、雙方權責，以及樣本采集運送、費用收取和結果反饋流程等。委托第三方開展的醫(yī)療檢查，經治醫(yī)療機構要將知情同意書、檢查單（醫(yī)囑）檢查結果等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機構委托第三方的，醫(yī)療檢查相關費用應當由公立醫(yī)療機構收取。醫(yī)療機構、醫(yī)務人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構外指定地點接受檢查、治療并從中謀取不正當利益。
（四）強化腫瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平
1.規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應用
1.1應用原則
醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)函〔20xxB87號）等，遵循安全、有效、經濟的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或招標采購涉及的藥品。抗腫瘤藥物臨床應用原則上須遵循臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等。
1.2明確用藥依據
使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點的藥物，應當取得靶點檢測支持。個別難以進行病理診斷的腫瘤，可以依據相關診療規(guī)范（指南）等進行臨床診斷。
1.3超說明書使用
醫(yī)療機構在尚無更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據的藥品用法。醫(yī)療機構應制定相應管理制度，對抗腫瘤藥物超說明書應用進行嚴格管理。
特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據級別依次是，其他國家或地區(qū)藥品說明書中批準的用法、國際權威學協會或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國家級學協會發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。
2.加強抗腫瘤藥物臨床應用管理和采購。醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)C201D11號）《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx年114號）等，加強抗腫瘤藥物全過程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開展臨床綜合評價，緊密結合臨床需求制定并定期調整抗腫瘤藥物供應目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據醫(yī)師條件授予相應級別的抗腫瘤藥物處方權。各相關質控中心要科學設定監(jiān)管指標，通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應用管理，定期評估并公布應用情況。同時，各醫(yī)療機構要積極參加衛(wèi)生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應用監(jiān)測。
3.嚴格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機構供應目錄的藥品，應當按照規(guī)定程序納入本機構目錄采購使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機構確需使用本機構目錄以外藥品的，可以啟動臨時采購程序，由藥學部門臨時一次性購入使用。臨床急需但短時間內無法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫(yī)療機構有關部門批準后開具處方。同時要充分告知外購藥品的必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴禁醫(yī)療機構、醫(yī)務人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構外指定地點購買藥品并從中謀取不正當利益。
4.加大重點監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機構要制定形成本機構重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，按照政務公開、院務公開等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點評，加強點評結果公示、反饋，進一步規(guī)范處方行為。對用藥不合理問題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。
（五）加強醫(yī)療技術管理，規(guī)范開展臨床試驗和臨床研究
1.建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理制度。醫(yī)療機構要按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委令第1號）加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立相關管理制度，制定醫(yī)療技術臨床應用管理目錄并及時調整。開展腫瘤診療相關醫(yī)療技術臨床應用，應當具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術人員、相應的設備設施和質量控制體系，并遵守相關技術臨床應用管理規(guī)范。醫(yī)療機構應當依法準予醫(yī)務人員實施與其專業(yè)能力相適應的醫(yī)療技術，并納入個人專業(yè)技術檔案管理。
2.規(guī)范限制類醫(yī)療技術應用。醫(yī)療機構要建立醫(yī)療技術臨床應用論證和評估制度。擬首次應用的醫(yī)療技術，應當通過本機構技術能力和安全保障能力論證。對限制類醫(yī)療技術要進行重點評估，對患者實施前，臨床科室應當組織討論，必要時請有關科室會診，充分告知必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險和替代方案等，取得書面同意后進行。
3.嚴格臨床試驗、臨床研究管理。醫(yī)療機構要加強臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究質量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質量體系和利益沖突防范機制等，保障其科學、規(guī)范、有序開展。醫(yī)療機構工作人員開展臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究，要經過科學性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴禁違規(guī)向受試者或研究對象收取與研究相關的費用，同時報醫(yī)療機構批準同意。經醫(yī)療機構立項的研究者發(fā)起的臨床研究項目，應在國家醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)完成登記方可開展研究。臨床試驗應遵照藥物臨床試驗相關規(guī)定。禁止類醫(yī)療技術、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術，以及未經審批注冊的藥品、醫(yī)療器械，醫(yī)療機構不得開展臨床應用。
（六）豐富腫瘤診療服務內涵，加強人文關懷
1.推進腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質控中心、市體檢質控中心、北京婦幼保健院等應針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經濟的篩查方法，要廣泛開展培訓和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會性篩查水平，促進早診早治。
2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務需求。建立健全腫瘤患者基礎疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，加強相關科室醫(yī)務人員腫瘤疾病基礎知識培訓，鼓勵針對常見問題組建協作小組，聯合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對性的日常診療服務。
3.關注患者心理社會需求。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要轉變醫(yī)學模式，關心患者心理變化，關注其心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫(yī)療機構開展醫(yī)務社工和志愿者服務，為有需求的.患者爭取社會資源提供幫助。
4.加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進“互聯網+醫(yī)療服務”，提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式，加強功能康復、長期護理和營養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識和水平，推進安寧療護，提高腫瘤患者生存質量。
5.做好科普宣傳。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀，促進良好醫(yī)患關系的形成。要重點開展有關法律法規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識能力。要嚴格落實醫(yī)療廣告宣傳有關規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導檢查治療。
三、工作要求
（一）提高思想認識，加強組織領導
各單位、各部門要充分認識開展腫瘤診療質量提升行動的重要意義，切實增強責任感、緊迫感，以對人民健康高度負責的態(tài)度抓好落實。要加強組織領導，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問題，細化工作措施，明確責任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進工作有序開展。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要制定印發(fā)本區(qū)工作方案并部署實施，完善本區(qū)腫瘤診療質量管理與控制體系，組建相應級別的腫瘤專業(yè)質控中心開展腫瘤質量管理與控制工作。各醫(yī)療機構要加強腫瘤診療質量管理與控制體系建設，進一步提升腫瘤診療質量安全意識，持續(xù)提高服務能力和水平。
（二）建立健全管理制度
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各相關質控中心要指導醫(yī)療機構建立健全相關制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。重點針對本行動計劃，制定完善會診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應用管理制度、醫(yī)療機構與第三方合作制度、限制類醫(yī)療技術臨床應用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進一步實化、細化相關管理要求和工作流程。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要指導有關醫(yī)療機構于20xx年的年底前制定完善相關制度規(guī)范。
（三）開展培訓指導
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關質控中心和醫(yī)療機構要加大腫瘤診療相關業(yè)務培訓考核力度，定期開展相關知識技能培訓。北京醫(yī)師協會要將相關內容納入腫瘤診療相關醫(yī)師定期考核，培訓考核內容包括腫瘤診療管理相關法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、診療指南（規(guī)范）臨床路徑、用藥指導原則等。市腫瘤質控中心要組建腫瘤診療管理專家委員會，開展專業(yè)培訓、技術指導、同行評議等，各相關質控中心要積極協同，充分發(fā)揮專業(yè)隊伍力量。
（四）加大監(jiān)管力度
市、區(qū)兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機構違法違規(guī)開展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點，加大監(jiān)督檢查力度，對違法違規(guī)行為要建立臺賬，依法依規(guī)嚴肅處理。各相關質控中心要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點，組織專家加大質控力度，對發(fā)現的問題要持續(xù)跟蹤，督促整改到位。
（五）做好總結宣傳
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關質控中心要建立定期總結報告制度，將轄區(qū)內有關醫(yī)療機構工作落實情況及時上報市衛(wèi)生健康委。要加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進做法和典型經驗，組織借鑒推廣，推動形成制度性安排，進一步健全腫瘤診療管理制度體系。
醫(yī)療質量控制方案 9
醫(yī)院質量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導工作到位，考覈辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案。
一、指導思想
為實現“推進健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫(yī)立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力，以內涵建設為核心，以“學科建設暨服務質量提升年”活動為抓手，統(tǒng)籌協調推進學科建設，不斷優(yōu)化和提升服務能力，努力建設一支醫(yī)德好、技術精、服務優(yōu)的醫(yī)療隊伍。通過創(chuàng)建與達標活動，全面提高醫(yī)療技術水平、管理水平和服務水平，實現醫(yī)院跨越式發(fā)展。
二、目標任務
“十三五”期內，按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(20xx年版)》(以下簡稱〈實施細則〉)，通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進，全面達到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準。
三、組織保障
(一)創(chuàng)建組織：創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。
職責：負責收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整，指導完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。
(二)創(chuàng)建實施：全院各科室要根據醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實;加大督促指導、檢查考覈力度，做好創(chuàng)建任務分解以及創(chuàng)建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實：全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。
(四)表率作用：醫(yī)院黨羣團組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動階段(20xx年1月-3月)
1、醫(yī)院召開全院動員大會，統(tǒng)一思想認識，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關系著醫(yī)院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。
2、將“學科建設暨服務質量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結合，全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學習《實施細則》及醫(yī)院實施方案，做好層層宣傳發(fā)動，進一步提高認識，增強信心。
3、宣傳科要根據階段性的創(chuàng)建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創(chuàng)建氛圍。
4、對照《實施細則》和核心指標，對目標任務和分值進行細化、分解，并落實到分管院長和責任科室、責任人。
5、創(chuàng)建工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫(yī)院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現在開始應注意收集創(chuàng)建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng)建臺帳。
(二)學習準備階段(20xx年4月-8月)
1、重點組織全院干部、職工認真學習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫(yī)護質量、安全及科室管理工作。
2、參觀學習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經，學習好的做法和工作經驗，加深對評審標準的進一步理解。
3、邀請上級醫(yī)院專家進行醫(yī)院分級管理相關知識培訓，指導我院的創(chuàng)建工作。
4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計劃和工作日程表，并按進度逐項實施。
5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》，按要求認真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應知應會》手冊，組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質量提升年”活動工作內涵，按時間節(jié)點完成工作計劃。
6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案，梳理創(chuàng)建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。
7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》，布置實施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。
(三)查找問題階段(20xx年9月-12月)
1、責任領導和責任人要結合國家中醫(yī)藥管理局的相關標準和要求，以及“二甲”復審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負責，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創(chuàng)建辦公室。
2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標，認真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。
3、創(chuàng)建領導小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議，了解創(chuàng)建工作情況，以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng)建辦公室負責督查、協調各科室創(chuàng)建工作的落實情況，收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準和“學科建設暨服務質量提升年”工作，開展自查。
6、創(chuàng)建領導小組根據自評結果、醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開會議研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)
主要工作內容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創(chuàng)建工作應知應會考試考覈。
1、主要任務：
(1)對照《實施細則》和核心指標要求，初步完成各項創(chuàng)建工作任務。
(2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實可行的整改舉措。結合醫(yī)院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考覈。
(3)全院各科室要加強培訓學習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺按照規(guī)范嚴格執(zhí)行。
(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，并在做好本部門達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內科室的專業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標不失分、少失分。
2、具體措施：
(1)全面建設富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化，構建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫(yī)藥文化，為百姓健康服務”的辦院宗旨，倡導“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創(chuàng)建工作的各項目標任務。
(2)實施規(guī)范管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理，醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內涵質量。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫(yī)院工作制度》。
(3)完善醫(yī)院三級質量控制組織機構并認真履行職責。各級質控組織要充分履職，認真開展質控活動，質量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質量管理的重點是充分發(fā)揮質控小組的作用，明確分工，落實職能，協助科主任把好質量關，確保內涵質量達到標準。
(4)加強細節(jié)管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強細節(jié)管理，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續(xù)提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫(yī)藥特色內涵，統(tǒng)籌協調，推進學科建設。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略，各科室各學科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，圍繞《實施細則》和核心指標，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內涵建設的規(guī)劃，并落到實處。以加快推進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。
(6)強化培訓，提高整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、專科醫(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，強化全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)的'意識和能力。
(7)開展優(yōu)質服務和誠信、志愿等服務，提高服務水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，進一步轉變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續(xù)改進，努力為患者提供優(yōu)質、高效、安全的人性化醫(yī)療服務。
(8)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級中醫(yī)醫(yī)院財務管理和信息管理的要求;進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，完善后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值。
(2)全院各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質安全的服務，行政后勤部門保證為臨牀提供優(yōu)質的服務。
(3)各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。
(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術人員三基考覈及徒手心肺復蘇要人人達標。
(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)
分成五個組對創(chuàng)建工作進行全面督導檢查。分組情況如下:
1、內科系統(tǒng)考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負責內科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統(tǒng)考評組：秦峯同志任組長，宋揚同志任副組長。負責外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫(yī)技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負責醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統(tǒng)考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負責護理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領導小組匯報。
7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領導小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結果匯報，研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
醫(yī)療質量控制方案 10
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過醫(yī)師例會的形式，對全員進行質量安全教育。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務必達95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
（1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、急診急救培訓等。按計劃認真執(zhí)行完成。
（五）醫(yī)院感染管理
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組，由專人負責。
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）門急診病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。
2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。
3、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診設置處方權限，保證制度的落實，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
1、根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的.內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
醫(yī)療質量控制方案 11
為全面提高醫(yī)療服務質量，建立和諧的醫(yī)患關系，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，針對我院醫(yī)療服務中存在的實際問題，制訂我院“醫(yī)療服務質量提升年”活動實施方案，內容如下：
一、活動目標
通過開展醫(yī)療服務質量提升年活動，加強醫(yī)院行風和隊伍建設，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質量，優(yōu)化服務流程，轉變服務態(tài)度，改善就醫(yī)感受。同時建立規(guī)范有效的醫(yī)療服務質量監(jiān)管考核體系，形成安全溫馨的就醫(yī)格局，不斷提升縣域群眾的就醫(yī)滿意度。
二、活動方案
（一）開展“轉變服務作風、提升服務質量”為主題的“窗口單位熱心服務年”活動。
1.牽頭部門：院辦；參與部門：醫(yī)務科、護理部。
2.活動時間：20xx年（6-12月）
3.活動方案：
（1）專人定期檢查考核，每月通報；
（2）被考核部門：導診、掛號收費、住院及出院結算、藥房、門診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。
（3）重點考核內容：主動服務、熱心服務、周到服務，普通話服務、零爭吵及零投訴。
（4）結果處置：結果納入績效考核，有獎又罰，年終評選“優(yōu)秀服務質量窗口單位”，予以獎勵。
（二）醫(yī)務科負責重點開展“規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務質量”活動。
1.活動內容：“慢病”門診診療規(guī)范；“危急值”處置規(guī)范；新技術新業(yè)務沙龍；應急處置規(guī)范等。
2.活動方案及時間：“慢病”門診診療規(guī)范和“危急值”處置規(guī)范列為全年重點考核；新技術新業(yè)務沙龍每月組織一次；應急處置規(guī)范列為全年崗位練兵及技術比武活動（另行通知）。
（三）質控科負責重點開展“提高就醫(yī)患者滿意度”活動。
1.活動內容：就醫(yī)群眾滿意度調查活動；優(yōu)秀病歷評比。
2.活動方案及時間：就醫(yī)群眾滿意調查全年開展，每月通報，年終對滿意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。
（四）護理部負責重點開展“提高護理綜合服務質量”活動（方案另行通知）。
（五）醫(yī)院感染管理科、藥房聯合開展“臨床合理用藥，提升服務質量”活動（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時間擬定20xx年9月）
（六）中醫(yī)管理科重點開展“進一步加強中醫(yī)藥工作，提升服務質量”活動（方案另行通知）。
（七）信息宣教科重點開展“加強醫(yī)院宣傳，樹立醫(yī)院形象”活動（方案另行通知，20xx年6月開展主題征文及朗誦活動）
（八）開展多種形式的“志愿者”活動。
由護理部、醫(yī)務科牽頭，團支部協作，進一步拓展志愿者活動：
1.每月第四周星期六上午設立志愿者活動日，開展形式多樣的活動。
2.開展志愿者進病房活動，重點對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。
3.開展醫(yī)務人員進社區(qū)進家庭活動等。
三、組織管理
成立“醫(yī)療服務質量提升年”活動領導小組：
組長由xx院長擔任，副組長為xx、xx和xx副院長，成員包括各職能科室負責人、各科室主任及護士長。領導小組下設辦公室，xx副院長擔任辦公室主任，負責安排和管理各項具體工作。
四、活動時間
第一階段準備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫(yī)療服務質量提升年”活動實施方案》，成立領導小組，召開全體職工大會。
第二階段組織實施：20xx年3－12月份。按照《“醫(yī)療服務質量提升年”活動實施方案》，由牽頭職能科室進一步制定完善具體活動方案或細則，動員和組織全院職工參與到本次活動中。
第三階段總結交流：20xx年1月對全年“醫(yī)療服務質量提升年”活動進行總結，建立科學規(guī)范的長效運行機制，并表彰在活動中表現突出的`科室和個人。
五、工作要求
1、加強領導，注重實效。各科室要提高對開展“醫(yī)療服務提升年”活動重要性的認識，加強領導、根據實際、精心組織、注重實效。對積極的科室予表揚獎勵，對消極不動的科室要批評處罰。
2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動參與到“醫(yī)療服務質量提升年”活動中來。宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療、服務質量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務的好措施、好做法。宣傳涌現出的先進典型，樹立良好的行業(yè)形象。
3、強化監(jiān)督，落實檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導的作用。領導小組不定期開展專項檢查，并將結果納入年終績效考核，作為績效發(fā)放和評先評優(yōu)依據。
醫(yī)療質量控制方案 12
為切實加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療技術水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務，特制定本方案。
一、指導思想
以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業(yè)、進取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質量；以安全治理為重點，切實保障醫(yī)療安全；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫(yī)療工作和任務。
二、目標與任務
（一）院內感染管理
加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術室”為突破口，抓好重點部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。
（二）醫(yī)療安全管理
各醫(yī)療機構要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領導小組的職能，認真落實各項規(guī)章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規(guī)程。認真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫(yī)療文書，履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠程會診。加強醫(yī)療行風建設，培養(yǎng)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。
（三）醫(yī)療質量管理
不斷完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫(yī)療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。進一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務水平。定期組織醫(yī)務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫(yī)療文書質量。及時督導住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書的書寫，24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄。患者出院后病歷應在一個工作日內完成。切實注重病歷內涵質量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質量和終末質量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質病歷評選活動。
（四）護理質量管理
建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。進一步規(guī)范各種護理文書，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫(yī)院輪訓學習，每月開展業(yè)務學習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。
（五）醫(yī)技質量管理
加強業(yè)務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設備的使用價值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協作關系，為臨床提供可靠的診斷依據。化驗室要積極接受新知識、新技術，各醫(yī)療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
（六）深化構建和諧醫(yī)患關系
持續(xù)加強《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫(yī)療機構投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權益，維護正常醫(yī)療秩序，從源頭上強化醫(yī)療糾紛預防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機制。提高醫(yī)患的溝通能力。
（七）規(guī)范服務行為，嚴肅查處各種過度醫(yī)療
嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和標準，嚴格掌握住院指征和手術指征，堅持開展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關懷。嚴防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強化醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協議書”。
三、工作要求
（一）高度重視，明確職責。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質量安全全面提高醫(yī)療質量是醫(yī)院的首要任務。各單位要制定醫(yī)院質量管理實施方案，成立領導小組，明確責任分工。要有主要領導親自抓分管領導具體抓的`工作理念，強化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
（二）加強督導，嚴格獎懲。各醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)療質量管理制度、量化考核指標，定期對醫(yī)療質量管理工作進行督導檢查，將檢查結果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現醫(yī)療質量不良事件的部門和個人取消評優(yōu)評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質量管理領導小組專家對各單位醫(yī)療質量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。
（三）總結經驗，鞏固提升。各單位要總結醫(yī)療質量管理工作中的亮點和經驗，做好宣傳報道，醫(yī)療質量管理領導小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質量管理會議，評價質量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗。進一步強化醫(yī)療質量核心制度，不斷完善醫(yī)療質量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質量管理各項工作落到實處。
醫(yī)療質量控制方案 13
醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。針對我院婦產科重點科室現制定出以下管理方案：
1、自覺履行好崗位職責。必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經常開展履職教育。
2、抓好婦產科質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。
⑵、抓好查對工作。
⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。
⑸、抓好急救藥品等。
⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。
⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的'溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。
⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。
醫(yī)療質量控制的職責：
（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改。
（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。
（3）、科主任對科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。
醫(yī)療質控的方法：
（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。
（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。
（3）、科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。
（4）、檢查是質量控制手段，通過發(fā)現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。
（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。
（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。
（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。
不合格醫(yī)療服務的處理：
（1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現為不合格醫(yī)療服務。
（2）、不合格醫(yī)療服務處理程序：
①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。
科主任檢查發(fā)現不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。
②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。
③科主任對臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。
④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。
⑤科主任當收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由科主任追蹤。
⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。
醫(yī)療質量控制方案 14
醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。
醫(yī)務部圍繞提高醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質量檢查內容和重點主題，加強醫(yī)療質量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質化。現制定以下實施方案：
一、實施依據
醫(yī)療質量質控標準：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》。
病歷質控標準：住院病歷質控標準。
二、組織體系
醫(yī)療質量質控形式：醫(yī)務部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負責完成檢查。
院科兩級質控體系：醫(yī)院質量與安全管理委員會（醫(yī)務部、各區(qū)醫(yī)務辦、門診辦）、科室質量管理小組(質控員同質管部)
三、工作要求
醫(yī)療質量質控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質控一次。醫(yī)療質量質控內容：臨床科室重點督導醫(yī)療管理核心制度落實，同時兼顧其余的`質控主題（具體內容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫(yī)學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學、高壓氧）由各專業(yè)制定督導的內容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內容。
質控人員組成和分工：由醫(yī)務部、門診部、各區(qū)醫(yī)務辦的專職人員和科室醫(yī)療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。
質控單元：具體名單見附件3。
四、考核與獎懲
質控結果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務部統(tǒng)一進行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發(fā)放，檢查結果與科室醫(yī)療質量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。
質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（5-10分）或同時進行。
醫(yī)療質量控制方案 15
醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。
一、醫(yī)療質量管理組織
醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。醫(yī)教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。
醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。
醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。
二、醫(yī)療質量管理的內容
1.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。
2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室、內鏡室、ICU、產房、新生兒病房、供應室等)的管理。
3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫(yī)療質量管理的措施和方法
(一)醫(yī)療技術的管理
醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
(二)基礎醫(yī)療質量管理
1.醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。
2.科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3.醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的`問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫(yī)療質量的評價和改進
監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每季召開醫(yī)療質量管理會議，根據醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
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