申報工傷報告

    時間:2022-09-08 18:55:32 報告 我要投稿

    申報工傷報告

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    申報工傷報告

      申請人:_________________公司

      單位地址:_________________硫鐵礦

      法定代表人:_________________聯系電話:______________

      事故當事人:_________________性別:_________________男出生年月:_________________________年_________月_______日

      工作崗位:_________________巖工聯系電話:______________

      家庭地址:_________________號

      事故發生經過:___________年________月________日________點________分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發現頂板有險情。__________、__________拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

      此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷:_________________

      1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

      2、左外踝骨折,左內踝開放性骨折

      3、創傷性休克

      4、頭部開放性外傷

      5、左肺挫傷

      6、腎囊腫,血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院,經診斷:_________________左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

      此致

      申請人:_________________公司

      ___________年________月________日

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